Alergije v hladnih sezonah in celoletne alergije

Ko pomislimo na alergije, nam misli največkrat uidejo k spomladanskim in poletnim problemom, kot so alergijski nahod in vnetja oči zaradi prisotnega cvetnega prahu v zraku, intermitentna bronhialna astma v povezavi s slednjim in še poslabšanje atopijskega dermatitisa, pojav koprivnice, srbenja, prebavne motnje … Dejstvo je, da ima do 30 % ljudi katero izmed naštetih težav resda spomladi. V alergološki praksi pa se javljajo bolniki s podobnimi težavami tudi jeseni in pozimi, neredko pa kar celo leto.

Alergeni vse leto, tudi jeseni in pozimi

Alergeni različnih pršic in sorodnih ščurkov so vzrok rinokonjunktivitisa v letnem času z relativno višjo vlago v zraku in zanje ustrezno temperaturo, kar je značilno za pozno poletje in jesen. Pršice so s prostim očesom nevidne, njihova hrana so odmrli odpadki kože in las, katerih ki jih človekovo telo na dan izloči dovolj za prehrano 1,5 milijona pršic. Idealno okolje zanje je topla in vlažna mikroklima v posteljah 20-30 oC ter relativna vlažnost zraka 75-80 %. Iz postelj je preprost raztros pršic tudi v preostali sobni prah. V gramu hišnega prahu so strokovnjaki našteli 10.000 pršic.

Za isto obdobje in podobne pogoje, celo za zimski čas, je značilna tudi prisotnost različnih plesni v zraku. Zlasti velja to za plesni Alternaria in Cladosporium, medtem ko so plesni Aspergillus in Penicillium v naših okoljih prisotne vse leto. Celoletni alergen so še dlake in izločki domačih živali, poznopoletni in jesenski pa cvetni prah plevelov in nekaterih drugih zeli, vključno z ambrozijoe in artemizijoe. Vse leto je aktualna še navzkrižna alergija pelodnih alergikov na sadje in zelenjavo, alergičnih na zeli, začimbe, pršice in na morske sadeže. Ne pozabimo navzkrižnih alergij lateksa s sadjem in zelenjavo.

Molekularne podobnosti alergenih komponent so možen vzrok navzkrižne alergije

Pregled možnih navzkrižnih povezav in reagiranj alergičnih oseb na ne vselej slutene molekularne sorodnosti v alergenih okolnega zraka in hrane. Ob klimatskih spremembah celo leska in vrba pričneta cveteti že januarja in februarja. Torej ni letnega časa brez pogojev za alergijske težave.

Preprečevanje in zdravljenje  jesensko-zimskih in celoletnih alergij

Ker alergije povzročajo znane snovi, ki jih uvrščamo med alergene, je najpomembnejša preventiva prepoznavanje vzročnega alergena, ki da se mu lahko načrtno izogibamo in se o njem podučimo. Pot do jasne razpoznave alergena pa velikokrat ni premočrtna in preprosta. Alergični ljudje s težavo predolgo trpijo, nato poiščejo pomoč pri naravoslovno in medicinsko manj specializiranih osebah in neredko pestujejo svojo alergijsko bolezen tako dolgo in s takimi težavami, ki predstavljajo že razvoj nove alergijske bolezni, ali pa doživijoe celo nevarno anafilaktično reakcijo. Odkritje kritičnega alergena naj bo prepuščenoa specialistu alergologu, ki razpolaga z možnostmi sodobno priznane alergološke diagnostike. Ko je alergen znan, je potreben pouk, kje vse se z n jim srečujemo in kako se ga najbolje izogibamo.

V bivalnem in delovnem okolju se je vsaj jesenskim in celoletnim alergenom mogoče v celoti izogniti. Zato je potrebna terapija z zdravili, med katerimi so na prvem mestu antihistaminiki v tabletah, pri sistemski anafilaksiji tudi v injekcijah. Posamezne alergijske bolezni se izražajo z alergijskim vnetjem sluznic in/ali, kože, kar preprečujemo, zaviramo in zdravimo z nanosom protivnetnih zdravil, na sluznico dihalnih poti večinoma inhalacijskih glukokortikoidov.

Idealno okolje zanje je topla in vlažna mikroklima v posteljah 20-30 oC ter relativna vlažnost zraka 75-80 %. Iz postelj je preprost raztros pršic tudi v preostali sobni prah. V gramu hišnega prahu so strokovnjaki našteli 10.000 pršic.

Vsa zdravila predstavljajo gašenje požara, ki ga je zanetil posamezen alergen ali celo več alergenov istočasno. Obstajajo inhalacijski, in prehranski alergeni, ter alergeni v zdravilih ter in pikih žuželk. Reakcije po vstopu alergena v telo potekajo po različnih mehanizmih, od najhitrejšega, takojšnjega tipa, ki se kaže le kot srbenje ali koprivnica, do smrtno nevarnega anafilaktičnega šoka. Do slednjega lahko pride po piku žuželk, po jemanju nekaterih zdravilih, lahko tudi po hrani, ki vsebuje zelo potenten alergen, na katerega je neka oseba razvila hud protialergijski odpor. Pravimo, da so močno senzibilizirane osebe ogrožene za prav specifične alergene. Take osebe in stanja ogroženosti razkrije alergolog, ki takoj poskrbi za ustrezne mere izogibanja kritičnemu alergenu, za preventivno terapijo, za urgentno terapijo grozečega šoka in v kritičnih primerih predlaga in izvaja postopke specifične imunoterapije.

Specifična imunoterapija

Specifična imunoterapija ali kratko SIT je edina vzročna terapija alergije. Z njo dosegamo v imunskem sistemu telesa novo ravnotežje v odzivanju celic, tako da telo vstop alergena  prične tolerirati in se tako proti taki snovi ne odziva z alergijskim vzburjenjem. V telesu se ne sprošča več histamin v takojšnjem odzivu na alergen, pa tudi kasnejši medcelični procesi ne vodijo v vnetje. Postopek SIT je dolgotrajen in zelo odgovoren, zahteva brezhibno natančnost v postopnem in nato vzdrževalnem vnašanju čistega alergena v telo. S strani Od alergične osebe pa zahteva brezpogojno disciplino in sodelovanje z alergologom. Postopek največkrat traja 3-5 let po shemi, ki se izdela za vsakega izbranega bolnika posebej. Prve mesece so aplikacije pogostejše, v naslednjih letih pa jih izvajamo v daljših intervalih. Specifično imunoterapijo izvajamo z velikimi dozami standardiziranih alergenskih pripravkov. V naši praksi uporabljamo dva načina – s pokožnimi injekcijami ali s kapljicami pod jezik. Postopek z injekcijami ima že dolgoletno tradicijo in temu primerne bogate izkušnje. Postopek s kapljicami pod jezik (uvajajo se tudi že podjezične tablete) pa se izvaja vse od leta 1990, v Sloveniji šele zadnja tri leta, tako da lahko že govorimo o naših pozitivnih izkušnjah s tem postopkom.

Kaj se dogaja v imunskem sisetemu med izvajanjem SIT

Z vnosom stopnjujočih se odmerkov standardiziranega alergena v telo sporočamo posebnim celicam, ki imajo lastnost razpoznave in sprejetja alergena, naj one sppodbudijo v  orkestru imunskih celic aktivacijo specifičnih regulatornih limfocitov, katerih naloga bo produkcija takih celičnih produktov – citokinov, ki zmanjšajo občutljivost za alergen. Taki regulatorni limfociti v ta namen izločajo interlevkin-10 in faktor TGF-β. V postopku SIT pa nastajajo tudi specifična regulatorna protitelesa IgG4, ki se vežejo na alergen, da se ta ne nabira okrog mastocitov, ki bi v stiku z alergenom sicer sproščali histamin. Alergen preprosto ne more aktivirati sproščanja histamina. Postopek SIT izvajamo 3-5 let, v izjemnih primerih tudi dlje.

Katere alergene izbiramo za  SIT in pri kakšnih katerih alergijskih boleznih

Največ bolnikov prejema SIT zaradi nevarne alergije zna pike os, čebel in sršenov oziroma če so ob piku doživeli zelo hudo splošno alergijsko reakcijo in bi jih ponoveni pik ogrožal. Na drugem mestu so bolniki z alergijskim rinitisom in konjunktivitisom zaradi pelodov dreves in trav, posamezni imajo pridruženo tudi lažjo astmo. Tretje mesto po pogostnosti SIT zavzemajo pršice, zelo redko pa izbrane plesni in ambrozija. SIT izvajamo praviloma z enim dokazanim in kritičnim alergenom, le posamič z dvema v prirejeni shemi za vsakega posebej.

Sezonska in celoletna SIT

Glede na sezonsko ali stalno prisotnost aktivnega alergena v bolnikovem okolju izbiramo med sezonsko in celoletno SIT. Pršice sicer predstavljajo bolj jesenski problem, vendar so jim bolniki izpostavljeni vse leto, doma ali drugod, tudi v hotelih, zato SIT s pršicami izvajamo vse leto. Tako velja tudi za redke stalno navzoče plesni (Cladosporium, Aspergillus, Alternaria). Pelodi so pretežno predmet sezonskih shem za SIT, dolžina sezone za SIT je glede na cvetenje predsezonska in sezonska, največkrat je to 4 mesece. Postopek ponavljamo najmanj 3 in velikokrat 5 sezon. Ambrozija cveti v juliju/avgustu in septembru, kar določa ustrezno sezono za SIT, torej jo izvajamo v poznem poletju in jeseni. Zelo delikatno je izbirati čas za SIT pri alergiji za pelode dreves, da bi lahko izbrali res kritični pelod ali mešanico dreves iz sorodne drevesne vrste. Razumljivo je, da SIT proti strupom žuželk poteka vse leto in je možna le v obliki podkožnih injekcij po shemi.

SIT s podkožnimi injekcijami – SCIT

Subkutana SIT ali SCIT ima že večdesetletno tradicijo, najpogosteje jo izvajamo s strupi žuželk, sezonsko tudi s pelodi in celoletno s pršicami. Postopek poteka po varnostnem protokolu v alergološki ordinaciji, kjer vodimo tudi vso dokumentacijo zdravljenja. Beležimo in rešujemo tudi na srečo relativno redke neželene pojave na mestu vboda injekcije ali pri sistemskem zdravljenju. Ob strogih standardih postopka in z visoko kvalificiranim zdravstvenim osebjem so uspehi SIT zelo vzpodbudni, neželeinih pojavov je malo in so rešljivi. Bolnik ostane v opazovanju pri alergologu pol ure po aplikaciji. Bolniku se že po prvem letu SIT pomembno izboljša kakovost življenja. Pri alergijskem rinitisu se s SIT dokazano preprečuje razvoj astme, kar je sicer znan pojav pri skoraj polovici takih alergikov.

SIT s kapljicami pod jezik – SLIT

Nanos alergena s kapljicami pod jezik je poenostavil izvajanje SIT. Zdravljenje pa zato zahteva izredno discipliniranega in ozaveščenega bolnika, ki je v stalni povezavi z alergologom. Alergeni na ustni sluznici po drugačni poti animirajo imunski sistem k razvoju tolerance. Zavedamo se, da je tudi ta navidezno preprostejši način pravzaprav sluznično cepljenje z alergenom. V klinični praksi je SLIT od leta 1990, v Sloveniji pa ga izvajamo zadnja tri leta. Tako se je nabralo že precej domačih izkušenj. Tudi SLIT izbiramo pri rinitisu s konjunktivitisom in blago astmo, če je dokazana prisotnost specifičnih protiteles IgE proti 1 ali 2 alergenoma. Pri naših bolnikih na SLIT s pelodi smo ugotovili  že v prvem letu postopka od 35-60 % manj simptomov, najbolje pa se je zdravljenje s SLIT izkazalo pri mešanici petih trav. Po drugem letu so bila občutna izboljšanja pri 40-85 % bolnikov, spet najbolje s pelodi trav, zatem pa s pelodi breze (ppozitiven učinek pri 75 %). Pri osebah, ki po dveh sezonah ne občutijo izboljšanja, ne nadaljujemo s SLIT.

Vsako sezono, tudi letos, vključujemo v zdravljenje nove bolnike. O vsakem vključenem bolniku se v alergološkem timu na KOPA Golnik posvetujemo in sooblikujemo način za nove alergološke taerapije. Tako se ustvarja vseslovenski konsenz za doktrinarno izvajanje te nove alergološke terapije. Zdravljenje SLIT za pršice poteka pri nas celo leto. Po svetu že obstajajo pripravki SIT v obliki tablet za pod jezik, ki jih bomo lahko kmalu uporabljajli tudi pri zdravljenju pri nas.

Izkušnje v svetu

Po zadržkih alergologov v prejšnjem desetletju je sedaj v klinični alergologiji sprejeto dejstvo, ki je dokazano s kliničnimi študijami na velikem številu bolnikov, da je terapija SLIT po doseženih rezultatih enakovredna postopku z injekcijami (ne velja za strupe žuželk). Dokazali so njeno učinkovitost za pelode trav, breze, ambrozije, oljke, krišine, ciprese in za pršice. Na strokovnih delavnicah in kongresih alergologov v Evropi in po posameznih državah je vse več poročil o uspehu te terapije in o vse boljših oblikah alergenov za SIT.

V Evropi je 87 milijonov alergikov, od tega jih je 52 % alergičnih zna pelode trav, 49 % na pršice, 14 % na brezo, 27 % pa na zeli, vključno z ambrozijo.

Zelo odmevna je bila študija ECRIT o sezonski terapiji SLIT s pelodi trav pri alergijskem rinokonjunktivitisu, v kateri so dosegli pomembno umiritev simptomov, ki jih je beležil vsak bolnik. Hkrati pa so z imunološkimi analizami sledili tudi dogajanju v imunskem sistemu, nastajanju zaščitnih protiteles IgG4, kar je predstavljalo potrditev dejanske vzročne terapije s pravimi alergeni. Bolniki v tej študiji so prejemali pod jezik kapljice pripravka Sstaloral, primerjalna skupina bolnikov pa placebo. Razlike v prid SLIT so bile očitne in vzbujajo optimizem za naprej. Če se alergen za terapijo SLIT pravilno določi, je torej upanje za rešitev hudih alergijskih težav tudi za tistih 25 % alergikov, ki jim klasična terapija z zdravili ne pomaga, so ogroženi z eskalacijo alergijske bolezni v telesu in sezonsko ali vse leto ne morejo nemoteno opravljati svojega poklica. V Evropi je 87 milijonov alergikov, od tega jih je 52 % alergičnih zna pelode trav, 49 % na pršice, 14 % na brezo, 27 % pa na zeli, vključno z ambrozijo. Tudi pri nas vodimo registre alergičnih na pike žuželk. V Sloveniji vključimo na leto povprečno 120-150 novih bolnikov v SCIT zdravljenje proti čebelam ali osam. Vodenje terapije SCIT sodi med najbolj zahtevne, postopek poteka 5 let ali več, pri posameznikih kar celo življenje.

Pričakovanja za prihodnost ob vse večjem številu alergij

Nove metode SIT, med katerimi je že ustaljena SLIT, pa in tudi napredek v biotehnologiji in produkciji standardiziranih naravnih alergenov, pa tudi skrajno specifičnih rekombinantnih alergenov, obetajo rešitve za prav vse, ki trpijo zaradi alergij. Na poti do nas so že prečiščeni delci alergenskih molekul, ki so odgovorni za alergijski proces pri bolniku, tako, da v telo s SIT ne bomo vnašali nepotrebnega balasta snovi, za katere imunskemu sistemu ne želimo dajati sporočil. SIT s takimi rekombinantnimi alergeni bo zares ozko s p e c i f i č n a. Nova znanja in klinična aplikativnost vse bolj kakovostnih pripravkov so torej razlog za optimizem.