Psoriaza ali luskavica je bolezen, ki jo bolniki pogosto prikrivajo. Zanjo so značilna različno oblikovana in pordela žarišča na koži, ki se luščijo. Najpogosteje se pojavijo nad komolci in koleni ter na lasišču, včasih pa prizadenejo kožo vsega telesa. Bolnik se počuti nelagodno, ker je bolezen lahko vidna, zato ga velikokrat spravlja v zadrego in mu zmanjšuje samozavest.
Luskavica je kronična vnetna bolezen z značilnimi kožnimi žarišči. Vzrok so vnetni procesi, ki spremenijo povrhnjico. Raziskave kažejo, da gre za motnjo imunskega sistema. Poznamo več vrst luskavice, vendar nobena vrsta ni popolnoma ozdravljiva, zato je treba uporabljati zdravila in metode, ki omogočajo bolniku najboljšo možnost za obvladovanje bolezni.
Evropska zveza društev bolnikov z luskavico (EUROPSO – European Federation of Psoriasis Patient Associations) je objavila rezultate raziskave o kvaliteti življenja bolnikov z luskavico ter njihovi perspektivi pri terapiji z zdravili, saj v zadnjih letih uvajamo nova, biološka zdravila. Raziskava je bila narejena v šestih evropskih državah, v njej pa je sodelovalo 17.990 bolnikov z luskavico. Največ težav so bolniki navajali pri stalni terapiji z mazili, ki jim greni vsakodnevno življenje zaradi številnih preoblačenj perila, oblek in kopanja večkrat vsak dan. Bolniki so na splošno še kar zadovoljni z informacijami o načinih zdravljenja in s trudom, ki ga dermatologi posvečajo tej bolezni, žalostno pa je, da je sedemdeset odstotkov bolnikov odgovorilo, da uspehi zdravljenja niso najboljši.
Petdeset odstotkov bolnikov, udeleženih v raziskavi EUROPSO, je navedlo, da so sicer zadovoljni s pristopi zdravljenja, a jim postopki zdravljenja vzamejo zelo veliko časa. Bolniki s hudimi oblikami luskavice in s psoriatičnim artritisom imajo največje težave z obvladovanjem neželenih učinkov. V Evropi se v različnih državah uporabljajo različne doktrine pri zdravljenje luskavice; tako npr. v severni Evropi radi uporabljajo učinkovino metotreksat, v Italiji pa pogosteje zdravijo s ciklosporinom.
Luskavico lahko zdravimo z dieto
Luskavica je obolenje, ki se izraža v lažjih oblikah (manjša prizadeta mesta na koži, največkrat koleno, komolec, roke, noge, lasišče) in težjih oblikah, kot je npr. psoriatični artritis. Strokovnjaki ugotavljajo, da je ta avtoimuna bolezen latentno prisotna (prirojena) in ni nujno, da izbruhne. Njen pojav največkrat povzroči kakšen zunanji dejavnik – npr. stres ali hujša okužba. V strokovnem časopisju s področja dermatologije so navedeni uspehi, ko so bolniki spremenili prehrano in uvedli vegetarijansko ali nizkokalorično dieto.
Vsekakor je treba najprej poudariti škodljivost alkohola, ki spodbuja sproščanje histamina (pomemben dejavnik pri nastanku vnetja) in je pri bolnikih z luskavico prepovedan.
V dietetiki je bilo narejenih veliko raziskav. Pozitivne rezultate je pokazala parenteralna uporaba n-3-polinezasičenih maščobnih kislin; dieta z ekstraktom iz ribjega olja pa ni dala vidnih učinkov. Ugotovili so tudi, da so mnogi bolniki z luskavico občutljivi za gluten, zato je dobro, da se izogibajo pšenici, rižu in ječmenu. Antioksidanti (npr. vitamin C, vitamin E, betakaroten, selen) lahko marsikdaj pripomorejo k izboljšanju stanja, predvsem če je luskavico povzročil stres. Vitamin D3 in analogi so priporočljivi, saj je evropska raziskava pokazala, da imajo mnogi bolniki, predvsem starejši, pomanjkanje vitamina D3. Do pomanjkanja vitamina D3 pride zaradi slabše tvorbe tega vitamina v koži in zaradi manjše aktivnosti starejših ljudi, ki ne hodijo toliko na sonce. Raziskave so pokazale pozitivne rezultate pri topikalni uporabi vitamina B12, in sicer v kremi z avokadovim oljem, ki vsebuje veliko nenasičenih maščobnih kislin.
Osebe, ki se sistemsko zdravijo, se morajo zavedati, da zdravila lahko povzročijo razne spremembe na celični ravni, zato imajo največkrat povečano potrebo po nekaterih hranilih, npr. antioksidantih. Pri tem je treba poudariti pomen medsebojnih učinkov med hrano in zdravili. Bolniki, ki sistemsko dobivajo retinoide (derivate vitamina A), se morajo izogibati hrani, ki vsebuje veliko vitamina A (npr. jetra). Pri tej terapiji se lahko pojavi hiperlipidemija (povečana raven maščob v krvi). Pri sistemskem zdravljenju s ciklosporinom bolniki ne smejo uživati soka grenivke.
Vsekakor je treba poudariti škodljivost alkohola, ki spodbuja sproščanje histamina (pomemben dejavnik pri nastanku vnetja) in je pri bolnikih z luskavico prepovedan.
Zdravljenje luskavice je v zadnjih letih občutno napredovalo. Predvsem za težje oblike obolenja so na voljo učinkovita biološka zdravila. Dermatologi natančno proučijo vzrok in obliko luskavice ter na tej osnovi individualno izberejo najprimernejši način zdravljenja. Največkrat je treba uporabiti več metod hkrati – topikalna in sistemska zdravila pa tudi fototerapijo (uporaba svetlobe). Ves čas je treba skrbno nadzorovati neželene učinke zdravil in uravnavati optimalno odmerjanje zdravil. Pomembno je dobro sodelovanje bolnika, ki mora upoštevati nasvete glede diete in zdravega načina življenja. Tako lahko dosežemo, da se luskavica ne izrazi v hujših izbruhih in bolnik živi kvalitetneje.
Metode zdravljenja luskavice
Zdravila za zdravljenje luskavice se v glavnem delijo na dve veliki skupini: na tista, ki jih nanašamo na kožo – topikalna uporaba –, in na tista, ki jih zaužijemo – sistemska uporaba.
Topikalna zdravila: mazila, paste
Blage oblike luskavice zdravimo s kremami in pastami, ki jih nanašamo na obolela mesta. Če je ta način zdravljenja neuspešen, preidemo na sistemsko zdravljenje. Od topikalnih preparatov so največkrat predpisani ditranol, katran, salicilna kislina, kalcipotriol, topikalni kortikosteroidi, retinoidi in fototerapija.
Podrobnejši opis
Mazila, ki vsebujejo ditranol ali katran ali kalcipotriol, se uporabljajo precej uspešno. Uporaba ditranola in katrana je največkrat mogoča le v bolnišnicah, saj se kot neželeni učinek lahko pojavi močno draženje kože. Na splošno je treba ta mazila pazljivo nanašati, da ne pridejo v stik z obrazom ali genitalijami. Zelo dobre rezultate dajejo mazila in raztopine z učinkovino kalcipotriol, ki je derivat vitamina D. Nanašanje na kožo je preprosto in se lahko zlahka zdravimo doma. Pri uporabi mazil s kalcipotriolom je treba spremljati homeostazo kalcija (količino kalcija v krvi).
Retinoidi dobro učinkujejo (npr. tazaroten), vendar lahko pride do iritacije (draženja) kože in bolnik se mora posvetovati s svojim dermatologom o nadaljnjem zdravljenju.
Salicilna kislina se pogosto uporablja topikalno – posebno v kombinaciji z ditranolom in katranom.
Topikalni korikotsteroidi dajejo hitre in dobre rezultate, a jih ne smemo predolgo uporabljati, saj vodijo v atrofijo kože; koža postaja tanjša in občutljiva, kortikosteroidi pa sčasoma prehajajo v krvni obtok in povzročajo sistemske neželene učinke. Topikalni kortikosterodi se največ predpisujejo v ZDA, v Evropi pa manj in z veliko premisleka.
Sistemska terapija luskavice
Sistemsko zdravljenje luskavice je v zadnjih letih opazno napredovalo, saj so se poleg imunomodulatorjev začela uporabljati tudi biološka zdravila, ki so pokazala dobre učinke. Morebitni neželeni učinki, ki se lahko pojavijo pri sistemskem zdravljenju, so sproti nadzorovani. Zavedati se moramo, da so učinkovita zdravila po svoje tudi nevarna, a samo takrat, če možni neželeni učinki niso nadzorovani. To pomeni, da je treba sproti izvajati predpisane diagnostične teste in takoj ob nastanku neželenih učinkov prekiniti dajanje sistemskega zdravila ali zmanjšati dozo. Lahko si predstavljamo, da bo bolnik, ki ima luskavico, a hkrati popolnoma zdrava jetra, brez večjih težav prenesel določeno sistemsko zdravilo kot tisti, ki ima po naravi ali zaradi določenega življenjskega sloga okvarjena jetra.
Za sistemsko zdravljenje se odločajo zdravniki predvsem takrat, ko gre za hude spremembe na koži. Med težja obolenja spada tudi psoriazni artritis, kjer so zunanji znaki, ki se najprej pojavijo, enaki kot pri luskavici.
Poznamo tri večje sklope sistemske terapije: fototerapijo, zdravljenje z imunomodulatorji in biološka zdravila.
Fototerapija
- Ultravijolična B- (UVB-) fototerapija
Ta metoda se izvaja v povprečju trikrat tedensko z žarki UVB (290-320 nm). Izsledki so pokazali, da je najučinkovitejša valovna dolžina 311-312 nm. Izpostavljenost obsevanju se uravnava individualno. IVB je najstarejša metoda tovrstnega sistemskega zdravljenja in je učinkovita ter varna.
- Psoralen plus ultravijolična A- (PUVA-) terapija
Ta metoda vključuje uporabo učinkovine 8-metoksipsoralen. Bolnik pred obsevanjem zaužije to učinkovino, ki zviša učinkovitost obsevanja. Povprečno je treba bolnika obsevati le dvakrat na teden, nekoliko neprijetni pa so morebitni kratkotrajni neželeni učinki (glavobol, rahla omotica, slabost); sicer pa mora biti odmerjanje skrbno
načrtovano zaradi možnih škodljivih učinkov UV-žarkov.
Imunomodulatorji
- Metotreksat
Metotreksat je imunosupresiv, ki ustavi sintezo DNK v celicah. Navadno se daje v obliki tablet (doze: 7,5–25 mg na teden) ali podkožno. Terapija je učinkovita, pazljivo pa je treba nadzorovati funkcijo jeter.
- Ciklosporin
Ciklosporin inhibira prepis interlevkina-2 v T-limfocitih. Dolgo jemanje tega zdravila utegne imeti neželene učinke na ledvice in lahko povzroča zvišanje krvnega tlaka. Zdravljenje je omejeno na krajše obdobje.
- Retinoidi
Retinoidi so kislina vitamina A, tretinoin, izotretinoin, etretinat, acitretin, tazaroten.
Retinoidi so skupina zdravil, ki so različni derivati vitamina A. Terapevtsko najučinkovitejši so tretinoin, kislina vitamina A (uporaba tega je samo topikalna!), isotretinoin, etrenitat, acitretin in tazaroten.
Retinoidi normalizirajo rast in diferenciacijo celic kože, s čimer se zmanjša pretirana delitev celic oziroma njihova rast, tako da se zmanjša plast odmrlih keratinskih celic, ki tvorijo značilne srebrnosive luske na bolnikovi koži.
Novejši zdravili v tej skupini sta acitretin in tazaroten, pri katerih je treba pri sistemski uporabi skrbno spremljati morebitne neželene učinke; nosečnost se mora odložiti za dve do tri leta po prenehanju jemanja teh zdravil, prav tako jih ne smejo jemati doječe matere in otroci.
Acitretin, ki je metabolit etretinata, je še posebno učinkovit v kombinaciji s fototerapijo. Visoke doze acitretina (npr. 50 mg na dan) spremljajo neželeni učinki, kot so suha usta, suhe oči, mialgije, izpadanje las. Acitretin se sicer hitro izloča iz telesa, vendar pa se etretinat lahko v krvni plazmi zadržuje zelo dolgo in zato veljajo enaka opozorila kot za druge sistemske retinoide. Enaka previdnost glede neželenih učinkov velja za tazaroten.
- Fumarati
Natrijeve soli fumaratne kisline se uporabljajo topikalno in sistemsko. Strokovna mnenja o koristnosti uporabe fumaratov so deljena; neželeni učinki se lahko pokažejo na ledvicah in jetrih in nekateri so prepričani, da učinkovitost fumaratov ni tolikšna, da bi bolnika izpostavili možnim neželenim učinkom.
Biološka zdravila
Biološka zdravila so etanercept, efalizumab, infliksimab, adalimumab, alefacept. Delujejo po različnih mehanizmih, tako da posegajo v določene celične procese, npr.:
- inhibirajo vnetnostno delovanje faktorja TNF pri luskavici;
- kot monoklonalna protitelesa delujejo proti posebnim beljakovinam (npr. CD11a) in ovirajo aktivacijo in migracijo T-celic, ki so odločilne pri avtoimuni bolezni, kot je luskavica.
Uspehi zdravljenja z biološkimi zdravili so obetavni, neželene učinke pa je treba skrbno nadzorovati (spremljati krvno sliko, delovanje jeter in ledvic). Doslej najbolj in najdlje uporabljeno zdravilo je infliksimab. V Sloveniji so registrirana od naštetih skoraj vsa biološka zdravila: etanercept, efalizumab, infliksimab in adalimumab.
Učinkovine, ki so v Sloveniji registrirane za zdravljenje različnih oblik luskavice, so:
- derivati vitamina D: kalcipotriol, kalcitrol,
- retinoidi: acitretin,
- biološka zdravila.
Diete
V strokovnem časopisju s področja dermatologije so navedeni uspehi, ko so bolniki z luskavico spremenili prehrano in uvedli predvsem vegetarijansko ali nizkokalorično dieto.
Vsekakor je treba poudariti škodljivost alkohola, ki spodbuja sproščanje histamina in je pri bolnikih z luskavico prepovedan. Veliko raziskav je bilo narejenih na področju dietetike in izsledki kažejo naslednje:
- Pozitivne rezultate je pokazala parenteralna uporaba n-3-polinezasičenih maščobnih kislin; dieta z n-3-polinezasičenimi maščobnimi kislinami (ekstrakt iz ribjega olja) pa ni dala vidnih učinkov.
- Ugotovili so tudi, da so mnogi bolniki z luskavico občutljivi za gluten in so jim uvedli dieto oz. hrano, ki ne vsebuje glutena. Na sploh se je treba izogibati različnim vrstam moke, saj so se prolamini – to so gliadin v pšenici (gluten), sekalini v rižu in hordeini v ječmenu – pokazali za »strupene« snovi.
- Antioksidanti (npr. vitamin C, vitamin E, betakaroten, selen) so lahko marsikdaj učinkoviti, predvsem če je luskavico povzročil stres. Pri takih bolnikih so pri kontroli krvne slike našli občutno manj selena kot pri zdravih osebah, kar kaže na koristnost dodatka antioksidantov k hrani (npr. dodatek selena).
- Vitamin D3 in analogi so priporočljivi, saj je evropska raziskava pokazala, da imajo mnogi bolniki z luskavico hipovitaminozo vitamina D3, in to predvsem starejše osebe (36 % starejših moških in 47 % starejših žensk). Hipovitaminoza vitamina D3 nastane zaradi slabše tvorbe tega vitamina v prizadeti koži in zaradi manjše aktivnosti starejših ljudi, ki ne hodijo toliko na sonce.
- Vitamin B12 (kobalamin): ta vitamin spada v skupino vitaminov B. Raziskave so pokazale, da daje vitamin B12 pozitivne rezultate pri topikalni uporabi – v kremi z avokadovim oljem, ki vsebuje veliko nenasičenih maščobnih kislin.
- Zavedati se je treba, da sistemsko zdravljenje povzroči razne spremembe na celični ravni, zato je povečana potreba po prehranskih dodatkih (npr. antioksidantih).
- Pri tem moramo upoštevati tudi pomen interakcije hrana – zdravilo. Bolniki, ki sistemsko dobivajo retinoide, se morajo izogibati hrani, ki vsebuje veliko vitamina A (npr. jetra). Pri tej terapiji se lahko pojavi hiperlipidemija – povečajo se serumski trigliceridi, zato se priporoča hrana, ki ima veliko n-3-maščobnih kislin (sardine, losos, salnik). Pri sistemskem zdravljenju s ciklosporinom pa je treba bolnika opozoriti, da ne uživa soka grenivke.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 27, november 2008.
