»V Sloveniji imajo bolniki na voljo vsa zdravljenja kot v preostalih državah EU. Tega, da česa ne bi dobili v skladu z evropskimi priporočili, pri karcinomu želodca pri nas ni. Upala bi si trditi, da so naši bolniki zdravljeni zelo dobro, saj se zbirajo na enem mestu, kjer upoštevamo sodobne principe onkološkega zdravljenja v skladu z mednarodnimi priporočili kakor tudi obvladovanje neželenih učinkov,« opisuje zdravljenje raka v Sloveniji doc. dr. Janja Ocvik, dr. med., specialistka internistka z Onkološkega inštituta v Ljubljani. Nova tarčna zdravila tudi pri zdravljenju raka želodca, poudarja dr. Ocvirk, ponujajo novo upanje. Kar 15 do 20 % bolnikov prinašajo bistveno boljše preživetje, seveda v kombinaciji s kemoterapijo. »Slednja pa še vedno ostaja zlati standard sistemskega zdravljenja,« pravi dr. Ocvirk.
Koliko novih bolnikov letno zboli za rakom želodca v Sloveniji in kakšna je umrljivost?
Po zadnjih podatkih registra raka ugotovimo letno približno 427 novih primerov, umrljivost za karcinomom želodca pa je, na žalost, zelo velika. Pod karcinom želodca uvrščamo tudi karcinom gastroezofagealnega prehoda, torej dve entiteti. Karcinom spodnjega dela želodca je v upadanju, močno pa narašča karcinom zgornjega dela želodca oziroma gastroezofagalnega prehoda. Razlog za to je hiter način življenja v razvitem svetu.
Nova priporočila Evropskega kodeksa proti raku, ki lahko pripomorejo k zaščiti zdravja, vključujejo predvsem odpravo »pregreh« sodobnega življenja, kot so kajenje, nezdrava prehrana, pomanjkanje telesne dejavnosti …
Stres, koncentrirana prehrana in način prehranjevanja so tudi za raka želodca največji sovražniki. Včasih so povezovali karcinom želodca tudi s prekajeno hrano, ampak nižjega dela želodca, zdaj je bolj v ospredju hiter način prehranjevanja.
Kateri so prvi znaki, na katere smo lahko pozorni, če sumimo na rak želodca?
Običajno je to bolečina v žlički, pečenje, lahko zgaga in slabost. Karcinom želodca je povezan tudi z okužbo z bakterijo Helicobacter pylori, tako kot z njo povezujejo tudi limfome želodca. Ta okužba je ena izmed predeksistentnih stvari za kasnejše zbolevanje za tumorji. To pa tudi pomeni, da imamo možnost gastroskopije, odvzem tkiva na okužbo s Helicobacter pylori, še preden pride do samega tumorja, in pa ustrezno zdravljenje z antibiotiki ter blokatorji protonskih črpalk. Našteti znaki so lahko tudi znaki za gastritis ali zatekanje kisline v požiralnik zaradi preobčutljivosti na določeno hrano ali zaradi jemanja zdravil.
Po zadnjem registru raka za leto 2007 se povečuje delež starejših nad 75 let z rakom na želodcu. V ospredju v tej starostni skupini so pri obolevanju za rakom želodca predvsem ženske.
Menim, da je razlaga za to v daljših preživetjih, in to predvsem žensk. Starostno obdobje se podaljšuje, zato tudi v tem obdobju lahko zboli več ljudi za rakom želodca in za drugimi tipi raka.
Kaj pa preživetje, se veča po postavitvi diagnoze pri bolnikih v Sloveniji?
Preživetje se povečuje na račun več stvari. Že nekaj časa so standardizirani kirurški posegi z limfadenektomijo d2, kjer se odstrani potrebno število bezgavk, torej bezgavke vse tja do vranice. To je že več kot 10 let doktrina zdravljenja, tudi v Sloveniji. V centrih, kjer operirajo bolnike s karcinomi želodca, operirajo po tej metodologiji. Poleg tega se je uveljavilo tudi pooperativno zdravljenje. Slednje je lahko samo s kemoterapijo ali kemoterapija v kombinaciji z obsevanjem. Sama kemoterapija s starejšimi citostatiki bolnikom z rakom želodca zelo velikega izboljšanja v smislu celokupnega preživetja ni prinesla. Je pa podaljšala čas do ponovitve bolezni. Obsevanje skupaj s kemoterapijo pa dokazano izboljša preživetje.
V kakšnem stadiju pridejo bolniki do vas in kaj pomeni to za nadaljnje zdravljenje?
V Sloveniji žal veliko bolnikov z rakom želodca odkrivamo z že napredovalo boleznijo. Začetnih tumorjev imamo malo. Res se stadiji ob prihodu bolnikov spreminjajo v zadnjih letih, tako da je nekoliko več bolnikov s tumorji, omejenimi samo na želodec, brez zajetosti bezgavk oziroma brez oddaljenih zasevkov. Malo morda zaradi ozaveščenosti, nekaj morda zaradi menedžerskih pregledov in tega, da o tem čedalje več govorimo. Žal pa je še vedno zelo veliko napredovalih stadijev.
Katero zdravljenje daje najboljše rezultate pri bolnikih z omejeno boleznijo oz. lokalnih tumorjih brez oddaljenih zasevkov?
Pooperativno obsevanje v kombinaciji s kemoterapijo je v Sloveniji standard že od leta 2001, standard pa je tudi v zda in nekaterih državah eu. Pred nekaj leti je bila objavljena tudi klinična raziskava s t. i. neoadjuvantnim (predoperativnim) zdravljenjem. Gre za zdravljenje, ki se začne s kemoterapijo pri bolnikih, kjer je tumor sicer mogoče kirurško odstraniti, vendar pa drugačen vrstni red zdravljenja daje boljše rezultate. Tak bolnik ni najprej operiran, ampak ga začnejo zdraviti s kemoterapijo, temu sledi operacija in pooperativno še dodatno zdravljenje s kemoterapijo. Seveda govorimo o bolnikih z omejeno boleznijo – tumor in okolne bezgavke brez oddaljenih zasevkov. Tovrstno zdravljenje se je izkazalo pri lokalno razširjenih tumorjih za daleč najboljše. Močno podaljša preživetje in je tudi boljše kot pooperativno zdravljenje.
Na področju zdravljenja raka se v zadnjih letih pojavljajo številne nove možnosti, ki pripomorejo k boljšim rezultatom zdravljenja. Kako so k napredku pripomogla biološka oz. tarčna zdravila?
V zadnjem času je bilo zastavljenih kar nekaj kliničnih raziskav s tarčnimi zdravili, ki pomenijo velik korak naprej pri zdravljenju rakov. Onkologi verjamemo, da raka ne bomo zdravili glede na njegovo vrsto, ampak po tarčah oziroma glede na biologijo tumorja, vsakega posameznika posebej. Zato govorimo tudi o bolniku prilagojenem zdravljenju s tarčnimi zdravili in čedalje več testiramo prisotnost tarč oziroma prisotnost različnih mutacij ali česarkoli, na kar zdravila delujejo. Tako recimo vemo, da določena zdravila zaradi mutacije tumorja pri določenem bolniku ne delujejo in ta bolnik zato ni primeren za to zdravljenje. S tem ga ne izpostavljamo po nepotrebnem neželenim učinkom. Prihodnost je v tem, da najdemo najbolj učinkovito zdravilo za vsakega bolnika posebej. Ravno zaradi načina delovanja in zdravljenja s tarčnimi zdravili rak spreminjamo v kronično bolezen, podaljšuje se preživetje. Če že raka ne moremo pozdraviti, pa lahko krepko podaljšamo življenje. Bolniki lahko živijo kakovostno življenje z razmeroma malo neželenimi učinki.
Biološko zdravilo trastuzumab (herceptin) je pri zdravljenju her2 pozitivnega raka dojk izjemno izboljšalo možnosti za bolnice in bolnike. Kakšna so vaša pričakovanja v zvezi s tem zdravilom pri zdravljenju raka želodca?
Herceptin ni nov na tržišču, je pa nov pri zdravljenju raka želodca. To je bilo prvo zdravilo, ki deluje na egfr – receptor za epidermalni rastni dejavnik. Približno od 15 do 20 % bolnikov s karcinomom želodca izraža receptor her2 ali receptor za epidermalni rastni dejavnik 2. Tisti, ki imajo to močno izraženo, imajo tudi oprijemališče za to zdravilo. Gre za protitelo, ki se veže na receptor in s tem onemogoči signal v celico in tako zavira deljenje, razmnoževanje celice in metastaziranje. To zdravilo veliko obeta za bolnike in njihovo podaljšanje preživetja. Za kar 15 do 20 % bolnikov s karcinomom želodca to pomeni bistveno daljše preživetje in nov način zdravljenja. Seveda govorimo o učinkovitosti zdravljenja skupaj s kemoterapijo.
Kakšen je sistem za določanje tarče, že omenjenega receptorja her2? Kdaj se recimo pokaže ta širša uporabnost bioloških tarčnih zdravil, kot v tem primeru, ko je učinkovito ne le pri zdravljenju her2 pozitivnega raka dojk, ampak tudi pri zdravljenju raka želodca?
Her2 ali egfr2 je skupina receptorjev za egfr – receptor za epidermalni rastni dejavnik. Vse celice, ki izvirajo iz epidermisa, imajo te receptorje, torej celotna prebavila, dihala, dojke... Zdravilo najprej testirajo na tkivnih kulturah in tam ugotavljajo, kje zavira rast. Tumorji, ki tarčo izražajo, so tisti pravi, torej tisti, ki bi prišli v poštev, da bi neko določeno tarčno zdravilo potencialno lahko delovalo na njih. Tako se tarčno zdravilo ne uporablja samo za eno vrsto raka, ampak lahko za več različnih vrst, torej tam, kjer je tarča tudi izražena.
Kakšni so neželeni učinki bioloških tarčnih zdravil?
Vsa tarčna zdravila imajo neželene učinke, ki pa so različni med seboj in tudi od neželenih učinkov kemoterapije. Predvsem so pri tarčnih zdravilih drugačni, bolj blagi, morda tudi zato, ker delujejo bolj na tumor in manj na zdrave celice. Še vedno pa v onkologiji nimamo zdravila, ki bi delovalo samo na tumor, in ne tudi na druge dele telesa.
Ali kemoterapija še vedno ostaja zlati standard sistemskega zdravljenja pri raku želodca?
Kemoterapija pri raku želodca še vedno ostaja zlati standard. Za tistih 80-85 % bolnikov, ki nimajo izraženega receptorja her2, žal ostaja zaenkrat tudi edini standard.
Kje je v Sloveniji še prostor za izboljšanje preventive raka želodca?
Najprej bi morali povečati ozaveščanje splošnega prebivalstva, morda tudi pri družinskih zdravnikih, da takega bolnika prej napotijo na gastroskopijo. V priporočilih je namreč zapisano, da če težave ne minejo v 14 dneh po uvedbi ustrezne terapije, je bolnika potrebno napotiti na gastroskopijo. Zgodnje odkrivanje je resnično najpomembnejše. Japonci so recimo narod, ki odkrije ogromno tumorjev t1, imajo tudi presejalni program za odkrivanje karcinoma želodca. Zato je tam incidenca raka oz. število novih odkritih primerov z začetnim stadijem raka želodca bistveno višje kot v državah eu, veliko manj pa je bolnikov z napredovalim stadijem. Azija nasploh ima več raka na prebavilih. Druga pomembna stvar je čimprejšnja diagnostika in potem tudi operacija. Na splošno v Sloveniji ni dolgih čakalnih dob za operacijo. Večina bolnikov s postavljeno diagnozo je operirana v roku dveh tednov. Za to se zavzemata oba centra v Sloveniji, kjer tovrstne bolnike najpogosteje operirajo, v Ljubljani in Mariboru. Tudi ostalo zdravljenje, pooperativno, ko še vedno podaljšujemo preživetje oz. preprečujemo nastanek metastaz, poteka zelo hitro.
