S prof. dr. Mišom Šabovičem, dr. med., specialistom internistom s Kliničnega oddelka za žilne bolezni v ukc Ljubljana, smo se pogovarjali o pomenu preventive srčno-žilne ogroženosti, dejavnikih tveganja in previsoki stopnji srčnožilne ogroženosti Slovencev.
»Ljudje imajo pogosto številne dejavnike tveganja, ki se jih sploh ne dotaknejo. Zelo majhna je tudi pripravljenost, da bi izvajali preventivne ukrepe,« z najnovejšo raziskavo srčno-žilne ogroženosti v Sloveniji ugotavlja prof. dr. Mišo Šabovič, dr. med., specialist internist. Obenem poudarja, da za zmanjšanje številk, ki nam povejo, kako zelo smo srčno-žilno ogroženi in da ta ogroženost ni neizbežna, ne naredimo dovolj. Prostora za preventivo, ki mora biti tudi inovativna, pa je po mnenju sogovornika še vedno dovolj. »Tehnologije v medicini gredo izjemno hitro naprej, zato prihaja tudi čas, ko bo finančni balon v medicini počil in se bo treba osredotočiti na preventivo. Slednja je res vse prevečkrat uporabljena kot prazna fraza. Morala pa bi biti mantra, ki bi si jo ponavljali vsakodnevno, še posebno, ko gre za področje srčno-žilnih bolezni, za katerimi umre letno skorajda 40 % populacije.«
Spomladi ste skupaj z doc. dr. Andrejem Janežem, prav tako z ukc v Ljubljani, na Medicinski fakulteti predstavili najnovejšo raziskavo o srčno-žilni ogroženosti populacije v Sloveniji. Namen raziskave je bil poleg vpogleda v ogroženost naše populacije tudi povečanje zavedanja o pomembnosti nadzora krvnega tlaka. Je raziskava odstopala od vaših pričakovanj?
Dejstvo je, da bo vedno več starejše populacije, ker se življenjska doba podaljšuje. A želeti si moramo in tudi strateško delati na tem, da bo med starejšimi vse manj bolnih. Tudi farmacevtska industrija se bo prestrukturirala v drugo področje, zagotovo bo to področje preventive. Prav zato bomo lahko pri 60. letih še pravi mladeniči, pri 70. ali 80. letih, torej v obdobju starosti, pa bomo bistveno boljšega zdravja.
Pričakovanja se so uresničila, na žalost. Povprečno znanje Slovenca o arterijskem tlaku in holesterolu je, če bi ga moral oceniti z oceno od 0 do 10, pet ali celo manj. Zavedanje o nevarnostih, ki jih prinašata zvišan krvni tlak in holesterol, pa je še veliko manjše. Pokazalo se je, da imajo ljudje v svojih življenjih številne dejavnike tveganja, ki se jih sploh ne dotaknejo, kar je najbolj pretresljivo. Zelo majhna je tudi pripravljenost, da bi izvajali preventivne ukrepe, kot je zmanjšanje telesne teže in sprememba življenjskega sloga. Po drugi strani pa je bila pozitivna plat te raziskave ta, da je bilo v njej pripravljenih sodelovati celo več ljudi, kot smo predvidevali. Izvajali smo jo namreč na javnih mestih, v trgovskih centrih. Ljudje so bili pripravljeni izmeriti si dejavnike tveganja, kot so holesterol, telesna teža in drugi, in se pogovoriti o njih. To je samo potrditev, da obstaja še ogromen prazen prostor na področju ozaveščanja in izobraževanja o srčno-žilnih dogodkih in boleznih.
Koliko je v resnici naša populacija že srčnožilno ogrožena?
Zelo ogrožena, če podatki kažejo, da bo 40-50 % ljudi v razvitem svetu umrlo od ateroskleroze. Eden od naju dveh bo torej zaradi tega zagotovo umrl. Recimo, nenehno poslušamo, da moramo imeti v avtu pripet varnostni pas, ki reši, govorim na pamet, manj kot pol promila nesreč. Tu, na področju srčnožilnih obolenj, kjer je verjetnost za smrt enormna, pa se ne naredi dovolj preventivnega. Bistveno večja verjetnost je, da bomo do 50. leta umrli za srčnim infarktom, kot da se nam zgodi prometna nesreča na poti do Maribora. Pa za to nič ne naredimo. Da bi zmanjšali številke, ki nam povejo, kako zelo smo srčno-žilno ogroženi in da ta ogroženost ni neizbežna, pa ne naredimo dovolj.
Poznam vaše razmišljanje, ki mi je zelo pri srcu, češ da sicer živimo v tržnem kapitalizmu, a se bo kljub ustrojenosti enkrat potrebno osredotočiti na preventivo, ki je vse prevečkrat prazna fraza ...
Številke o obolelih pri nas ne stagnirajo, temveč rastejo. Tehnologije v medicini gredo izjemno hitro naprej, zato prihaja tudi čas, ko bo finančni balon v medicini počil in se bo potrebno osredotočiti na preventivo. Slednja je res vse prevečkrat uporabljena kot prazna fraza. Morala pa bi biti mantra, ki bi si jo ponavljali vsakodnevno, še posebno, ko gre za področje srčno-žilnih bolezni, za katerimi umre letno skorajda 40 % populacije.
Če sprejmemo hipotezo, da je dolžina življenja približno določena, pa nikakor ne moremo sprejeti domneve, da je tudi (slaba) kakovost življenja v starosti nedvomno določena.
Napredek v medicini, ki je šel v smeri tehnološkega napredka, se lepo vidi tudi v Sloveniji – skorajda vsaka bolnišnica je že tehnološko zelo dobro opremljena, tudi za zelo drage posege, število obolelih za aterosklerozo pa ne stagnira. Če bomo hoteli narediti nekaj več, se v bodoče ne bomo usmerjali le v visoko tehnologijo, temveč bomo veliko več denarja namenili tudi preventivi. Tudi glede na poznavanje mnogih bolezni in farmako-ekonomskih analiz si upam trditi, da je preventiva boljša kot kurativa. Seveda ne gre za kratkotrajno preventivo, temveč za dolgotrajno, za način življenja. Pri nas preventiva, tista zdrava preventiva, še ni prevzela pozitivne vloge in se ni prijela med ljudmi. Tudi pretiravanje v preventivi ima svoje meje. Zdravi ljudje ne samo, da nimajo bolezni, temveč so tudi bolj produktivni, ustvarjalni, boljše volje, navsezadnje imajo odločno boljšo kakovost življenja.
In če temu prištejemo še grozeči geriatrični cunami …
… nas čaka velika katastrofa. Če ne bomo želeli dovolj delati na preventivi, ki je navsezadnje tudi cenejša od zdravljenja, nas čakajo težki časi. Prav ta geriatrični cunami, ki prinaša veliko več starejše populacije, bo, po mojem prepričanju, še spodbudil preventivo. Preventiva ateroskleroze in drugih bolezni, ki so povezane s staranjem, je tudi preventiva patološkega staranja. Primarno je, kaj vsak od nas lahko naredi pri sebi na področju srčno- žilne preventive. Dejstvo je, da bo vedno več starejše populacije, ker se življenjska doba podaljšuje. A želeti si moramo in tudi strateško delati na tem, da bo med starejšimi vse manj bolnih. Tudi farmacevtska industrija se bo prestrukturirala v drugo področje, zagotovo bo to področje preventive. Prav zato bomo lahko pri 60. letih še pravi mladeniči, pri 70. ali 80. letih, torej v obdobju starosti, pa bomo bistveno boljšega zdravja.
Kaj lahko vsakdo od nas naredi že na področju zdrave prehrane, ki nas varuje pred mnogimi dejavniki srčno-žilne ogroženosti?
Srčno-žilna preventivna hrana je na prvem mestu. Če poenostavimo, mora biti zmerno kalorična, narejena po principu uravnoteženih tretjin, izogibati se moramo hrani z visoko vsebnostjo maščob, soli in sladkorja ter jesti čim več sadja in zelenjave. Z znanjem se potem počasi premikamo korak za korakom naprej. Hrana, ki je slaba, je tudi poceni, k slabem u prehranjevanju pa nas prisili tudi hiter ritem življenja.
Način življenja, kot že omenjate, je postal vse prej kot zdrav in našemu organizmu prijazen. Povišan krvni tlak oz. arterijska hipertenzija je eden največjih dejavnikov umrljivosti.
Povišan krvni tlak je res eden največjih dejavnikov umrljivosti in kakovosti življenja. Laični javnosti je npr. relativno slabo znano, da je arterijska hipertenzija povezana z demenco, ki bo s staranjem prebivalstva postajala vse hujši problem. Tudi zato sem se s področjem »starajočih« možganov pričel ukvarjati skupaj z raziskovalno skupino iz Nevrološke klinike. Slednja proučuje vlogo zgodnjih motenj arterijske prekrvavitve možganov, ki se seveda s starostjo stopnjujejo. Raziskave kažejo, da starejši ne bi smeli imeti tako visokega krvnega tlaka, temveč bi ga morali že prej prepoznati in ga zdraviti s farmakološkimi in nefarmakološkimi ukrepi.
Srčni infarkt in večina možganskih kapi niso kot neslišni cunami, ki udari kar naenkrat, ampak so prej kot tempirana bomba, saj so običajno dolgo časa prisotna opozorila, da imamo zvečano tveganje. Ljudje pogosto mislijo, da če obstaja zelo majhna verjetnost, da bodo kadarkoli zadeli na loteriji, jih tudi nikoli ne bo doletela katera od srčno-žilnih bolezni ali dogodkov.
S tem področjem se poglobljeno ukvarjajo v Kliničnem oddelku za hipertenzijo. Če gledamo, tako teoretično in filozofsko, da je dolžina življenja določena z neko uro, ki nenehno odbija, je to žalostno. Preprečiti moramo, da bi nam funkcionalna sposobnost s starostjo preveč upadla. To storimo s t. i. successful agingom (uspešnim staranjem), za katerega je bil odličen primer recimo Leon Štukelj. Če sprejmemo hipotezo, da je dolžina življenja približno določena, pa nikakor ne moremo sprejeti domneve, da je tudi (slaba) kakovost življenja v starosti nedvomno določena. Uspešno staranje oz. dobro psihofizično stanje starostnikov in odsotnost ali le majhna izraženost kroničnih bolezni pri starejših in starostnikih bi bila odlična razbremenitev za zdravstvene zavarovalnice, ki sedaj razmišljajo v napačni smeri, češ, starejša bo populacija, več denarja bo pustila v zavarovalnicah. Ampak ob t. i. successful agingu, če poenostavim, bodo ljudje vsaj glede na teoretične predpostavke, ki pa se mi zdijo precej realne, doživeli daljšo življenjsko dobo in manj zbolevali za različnimi boleznimi. Znano je, da, žal, precejšen delež sredstev za zdravila porabimo v zadnjih letih življenja, zato je s preventivo, tako nefarmakološko in relativno ceneno farmakološko terapijo, resnično treba začeti že dosti prej. Sama preventiva, če povzamem, ni samo preventiva ateroskleroze in boj proti infarktu, možganski kapi, ampak proti vsem kroničnim in degenerativnim boleznim, ki so povezane s staranjem oz. pogostejše pri starejših. Seveda se moramo zavedati tudi omejitev – tudi najbolj idealna preventiva staranja ne bo preprečila, ga bo pa upočasnila.
Smo v Sloveniji dovolj inovativni na področju srčno-žilne preventive? Kakšen »izplen« daje Nacionalni program primarne preventive na področju bolezni srca in ožilja?
Izplen je dober in je primerljiv z državami EU
. Skupina dela zelo dobro, vsi udeleženi zaslužijo največje pohvale, so pa seveda pri svojem delu finančno omejeni. Morda bi bilo potrebno tudi nekaj inovativnosti in originalnih pristopov. Naj omenim enega izmed takšnih, ki sem jih videl v Franciji. Na področju kajenja in žensk so morali narediti nekaj inovativnega, saj število kadilk strmo narašča. Celo več jih je že kot moških. Znana so že dejstva o aterosklerozi, pljučnem karcinomu, o čemer redno pišejo francoski mediji, zato so se morali domisliti nečesa res svežega. Izhajali so iz tega, da smo ljudje manj pozorni na procese, ki se dogajajo znotraj nas, bolj pa na tisto vidno, zunaj nas, na primer na koži. Prav zato so oglaševalske kampanje zasnovali tako, da so ženske opozarjali, da kajenje drastično vpliva na staranje kože. In je delovalo.
Farmakološko zdravljenje hipertenzije najpogosteje zajema različne kombinacije zdravil za krvni tlak; bolniki s hipertenzijo imajo pogosto tudi hiperholesterolemijo in sladkorno bolezen. Večina bolnikov z visokim krvnim tlakom namreč potrebuje več zdravil – antihipertenzivov hkrati. Kako se je v zadnjem času spremenilo zdravljenje hipertenzije? So to še vedno med najbolj prodajanimi zdravili na svetu, tako kot npr. statini in antidepresivi?
Zanesljivo še vedno sodijo med najbolj prodajana zdravila, ker je tudi hipertenzije veliko na svetu. Zdravljenje hipertenzije se spreminja, starejša zdravila nadomeščajo bolj sodobna, ki so bolj učinkovita in imajo še dodatne varovalne učinke. Slednji so neke vrste preventiva, saj dodatno ščitijo organe, kot so ledvice, srce, možgani, arterije ... Mehanizmi, ki so vpleteni v nastanek in vzdrževanje arterijske hipertenzije, pa še niso dokončno pojasnjeni. Spreminja in izboljšuje se tudi zdravljenje hiperholesterolemije in sladkorne bolezni. Ob farmakološkem zdravljenju pa nikakor ne smemo zmanjšati pomena nefarmakološke preventive: zmanjšanje prekomerne telesne teže, redna fizična aktivnost, ustrezno prehranjevanje, zmanjšanje stresa, tudi pozitivna življenjska naravnanost.
Kdaj se začne proces ateroskleroze, kopičenje maščob in holesterola v stenah žil, za katero vemo, da jo še pospešita povišan krvni tlak in holesterol? Če se pošalimo, ali ima svoj začetek takoj po rojstvu, ker je njen potek nato odvisen od našega nadaljnjega življenja?
odvisen od našega nadaljnjega življenja? Moja različica razmišljanja o začetku ateroskleroze je ta, da se naše žile od trenutka, ko se rodimo, začnejo starati. In čim bolj stara je naša žila, bolj je dovzetna za razvoj ateroskleroze. Prav zato imajo nekateri, stari 30 let, starejše žile kot nekdo pri 50. ali 60. letu. In takrat, ko postanejo žile stare in iztrošene in nimajo več obrambnih mehanizmov, se na njih razvije ateroskleroza. Da peljemo svoj avto enkrat letno na pregled, je samoumevno, da pa bi šli enkrat letno na zdravstveni pregled, pa nismo dovolj ozaveščeni. Pa smo zagotovo bolj dragoceni kot avto. V Kanadi in Franciji, kjer sem se veliko naučil, saj so na tem področju veliki strokovnjaki, se poleg preprečevanja ateroskleroze in njenih zapletov, kot sta srčni infarkt in možganska kap, vedno bolj posvečajo preventivi »neuspešnega « staranja, ki je še nekoliko bolj kompleksna preventiva. V okviru tega pristopa je zelo pomembno t. i. staranje arterij oz. vascular aging. Tudi sam sem zagovornik takšnega kompleksnega pristopa. Nedvomno pa bo potrebno še mnogo raziskav in dognanj, da bo takšna preventiva dovolj učinkovita.
Kateri pa so še dejavniki, ki pospešujejo aterosklerozo?
Dejavniki, na katere, žal, ne moremo vplivati, so starost, spol in velika skupina genetskih dejavnikov, na katere bomo morebiti lahko vplivali kdaj v prihodnosti. Lahko pa vplivamo na druge dejavnike, kot so telesna teža, premalo gibanja, uživanje preveč sladkorja, soli in alkohola, kajenje, kroničen stres, depresija in različni psihosocialni dejavniki predvsem sodobnega kapitalističnega sveta, ki so sedaj v obdobju recesije še bolj izraženi. Nedavno nazaj smo za aterosklerozo govorili, da je kronična degenerativna bolezen, dandanes pa vemo, da gre za neke vrste kronično vnetje. Ugotavljajo, da nekatere bolezni (kronična ledvična odpoved, revmatoidni artritis, paradontoza, psoriaza ...), za katere še do pred kratkim nismo vedeli, da so povezane z aterosklerozo, pomembno prispevajo k njenemu razvoju.
Kje torej vidite možnosti za napredek v preventivi?
Poznamo dejavnike tveganja in poznamo končni produkt posledic, ki se lepo vidi z razvojem srčno-žilnih bolezni in dogodkov. Mehanizmov, ki povežejo dejavnike tveganja s končno okvaro, pa še ne poznamo dobro. Ti mehanizmi so npr. oksidativni stres, vnetje v žilni steni, okvara notranje plasti arterije (endotelija), preoblikovanja žilne stene ... Znotraj tega nas zanima še naprej, kdo so neposredni aktivatorji teh procesov. Seveda nekatere že poznamo, smo pa še daleč od končnega odgovora. In ko bomo sestavili to uganko, bo tako preventiva ateroskleroze kot tudi »neuspešnega « staranja učinkovitejša in bistveno lažja. Trenutno je najvažnejše še vedno tisto na začetku: kaj pa lahko mi sami naredimo, saj dokazano lahko delujemo na vse že znane dejavnike tveganja.
Hipertenzija in hiperholesterolemija nista tiha ubijalca, kot sta dostikrat predstavljena. »Šumi«, glasna opozorila nas že dostikrat prej opozarjajo, da z nami nekaj ni v redu. Vemo tudi, recimo, da imamo v življenju mnogo dejavnikov tveganja. Torej srčno-žilne bolezni in dogodki ne pridejo »z neba«, v tišini, ampak ljudje dostikrat teh predhodnih glasnih opozoril ne želimo slišati.
Hipertenzija in hiperholesterolemija zagotovo nista tiha ubijalca, saj zlahka ugotovimo, da imamo zvišan arterijski tlak ali holesterol. S standardiziranimi tabelami enostavno izračunamo, kakšno tveganje za razvoj srčnega infarkta ali možganske kapi imamo ... Srčni infarkt in večina možganskih kapi niso kot neslišni cunami, ki udari kar naenkrat, ampak so prej kot tempirana bomba, saj so običajno dolgo časa prisotna opozorila, da imamo zvečano tveganje. Ljudje pogosto mislijo, da če obstaja zelo majhna verjetnost, da bodo kadarkoli zadeli na loteriji, jih tudi nikoli ne bo doletela katera od srčno-žilnih bolezni ali dogodkov.
Recimo v hotelu v Helsinkih so me puščice vodile do zdravega zajtrka in različnih zdravih sestavin. To so inovativni načini, ki delujejo. Finska je najboljši primer za to, saj so zelo, najbolj v Evropi, zmanjšali število kardiovaskularnih bolezni. Zdrav način življenja se splača, ne samo zato, ker ne boš dobil mnogih bolezni, ampak ker se zaradi njega tudi boljše počutiš, bolj si ustvarjalen, produktiven. V vseh pogledih si boljši.
Kateri so »glasni« znaki, na katere moramo biti nenehno pozorni in jih ne smemo preslišati?
Če govorimo o koronarnih boleznih, so to seveda znaki, da imamo angino pektoris oz. bolečino v prsnem košu, ki se pojavlja pri naporu, in to pri vedno manjšem naporu, potem težka sapa, ki se pojavlja ob naporu, ki smo ga prej zmogli. To so zelo alarmantni znaki, ki že govorijo, da se lahko nekaj dogaja. Pri možganski kapi pa so včasih predhodni znaki »majhne« prehodne možganske kapi, ko za nekaj minut ali ur izgubimo motoriko in občutke, ampak to so že skorajda možganske kapi. Obisk zdravnika po takih dogodkih je resnično nujen.
Koliko pa je fleksibilen prag hipertenzije pri srednji in starejši populaciji, ki sta najbolj ogroženi?
Zdrav način življenja se splača, ne samo zato, ker ne boš dobil mnogih bolezni, ampak ker se zaradi njega tudi boljše počutiš, bolj si ustvarjalen, produktiven. V vseh pogledih si boljši.
Kadar imamo krvni tlak nad 140/90 mmHg, je pri običajni populaciji to že prag hipertenzije. Pri populaciji, ki ima recimo sladkorno bolezen ali katero kronično ledvično odpoved, pa je prag še nekoliko nižji, že pri krvnem tlaku 130/80 mmHg. Včasih so uporabljali preprost izračun za primeren (sistolični) krvni tlak: 100 + leta. Tega seveda ne uporabljamo več. Vse, kar je dandanes nad 140 mmHg, že velja za hipertenzijo, lahko pa se bo meja čez leta premikala še navzdol. Idealen tlak, govorim za srednjo populacijo, je približno 120/80 mmHg. Pri starejših sistolični krvni tlak narašča, ker aorta postane bolj toga, prav tako velike žile, seveda pa ne pri vseh, zato se moramo proti temu boriti. Res pa je, da najbrž ni stoletnika, ki bi imel visok krvni tlak.
Ali ima že majhno znižanje povišanega krvnega tlaka ugodne, vidne posledice?
Ja, ima. Študije kažejo, da ima že relativno majhno znižanje, le nekaj mmHg, učinek. Včasih ne moremo doseči tarčnih vrednosti, vendar če uspemo zgornji tlak znižati s 180 mmHg na 160 mmHg, je to že nekaj. Podobno je s holesterolom. Problem je tudi v tem, ker se z dejavniki tveganja ukvarjamo ločeno, zelo malo strokovnjakov pa se z njimi ukvarja kot s skupkom, kar ima posledice na žilni steni. In medicina bo šla zagotovo v tej kompleksni smeri.
Spregovorila sva že o posledicah povišanega krvnega tlaka za žile. Kakšne pa so posledice, ki se kažejo predvsem s srčno-žilnimi dogodki na srcu in možganih?
Povišan krvni tlak ima precej negativnih učinkov na srce. Prvi je ta, da mora neposredno srce delati proti večjemu uporu, torej mora izvajati večje delo in s tem hitreje opeša. Stene srca se odebelijo in nastane t. i. hipertonično srce, ki preprosto ni več tisto »pravo« srce, prava mišica. Je preveliko in predebelo in v nekem trenutku izgubi svoje funkcionalne sposobnosti. Potem se njegova funkcija poslabša. Povišan krvni tlak prav tako pospešuje aterosklerozo v koronarnih žilah. Okvarja tudi mikrocirkulacijo v srcu, ki je izjemno pomembna. To so trije izjemno pomembni dejavniki. Hipertenzija je za srce nadvse nevarna in vodi do srčnega infarkta in srčnega popuščanja. Krvni tlak je povezan tudi z okvarami drugih organov, možgansko kapjo, ledvično odpovedjo in tudi vaskularno demenco. Veliko strokovnjakov meni, da je tudi demenca pri Alzheimerjevi bolezni delno vezana na ožilje. Hipertenzija okvari celotno ožilje, ker okvari tako velike kot male žile, medtem ko holesterol okvari le velike žile.
Kakšna je rehabilitacija bolnikov po teh srčno-žilnih dogodkih?
Velja pravilo, da je bolnik, ki je imel po nekem aterosklerotičnem dogodku, kot je npr. srčni infarkt, uspešno balonsko dilatacijo zaprte koronarne arterije ali pa ima opravljeno koronarno premostitveno operacijo in je bil tako akutno rešen, še vedno aterosklerozo. Na to rehabilitirani bolniki največkrat pozabijo. Če nič ne naredijo za svoje zdravje, se bo dogodek prej ali slej verjetno ponovil, kar je slaba novica. Dobra novica pa je, da če vse možne dejavnike tveganja dobro uredimo, omejimo, je možnost ponovitve relativno majhna. Aterosklerozo, če ste res močni na preventivnem področju, lahko ustavite oz. precej upočasnite!
