Sladkorno bolezen tipa 2 nekateri označujejo tudi kot epidemijo modernega časa, saj število bolnikov nezadržno narašča. Po podatkih Mednarodne zveze za diabetes (IDF) v svetu menda živi skoraj 250 milijonov ljudi s sladkorno boleznijo, za njenimi posledicami pa vsako leto umre okoli štiri milijone ljudi.
Sladkorna bolezen je motnja v presnovi, do katere pride zaradi številnih vzrokov, določena pa je s kronično hiperglikemijo – stanjem povišane ravni sladkorja v krvi. Pri sladkorni bolezni celice trebušne slinavke ne proizvajajo dovolj inzulina ali pa telo proizvedenega inzulina ne more učinkovito izrabljati. Inzulin je najpomembnejši hormon za uravnavanje ravni krvnega sladkorja, vpliva pa tudi na uravnavanje lipidov. Sladkorna bolezen tipa 2 je pogosto povezana z debelostjo in povišanim krvnim tlakom.
Ker 14. novembra zaznamujemo svetovni dan sladkorne bolezni, smo se o zdravljenju le te pogovarjali specialistom diabetologom, doc. dr. Andrejem Janežem, dr. med., iz Kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Kliničnega centra v Ljubljani.
Kakšni so zadnji podatki o številu sladkornih bolnikov v Sloveniji in koliko od teh je bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2?
Teh podatkov na žalost nimamo. Po ocenah pa je v Sloveniji vsaj 120.000 bolnikov s sladkorno boleznijo. Velika večina, približno 90 odstotkov, jih ima sladkorno bolezen tipa 2, ki je starostna oblika sladkorne bolezni.
Ali ta številka narašča? Zakaj?
Da, ta številka narašča in v naslednjih dvajsetih letih se bo predvidoma kar podvojila. Ker pa nimamo registra bolnikov, je to seveda približna ocena. Število bolnikov s starostno obliko sladkorne bolezni narašča predvsem zaradi nezdravega načina življenja. Glavni vzroki za to bolezen so predvsem čezmerna telesna teža, nepravilna prehrana in premalo gibanja. Vse to so dejavniki, ki povečajo tveganje za nastanek sladkorne bolezni. Na kratko – preveč je ljudi s čezmerno telesno težo.
Ali je sladkorna bolezen pri bolnikih v Sloveniji ugotovljena pravočasno? Lahko bolnik sam posumi na sladkorno bolezen in gre k zdravniku ali jo večkrat odkrijejo pri kakšnem drugem, npr. sistematskem pregledu?
Zagotovo ogromno bolnikov ostane neodkritih, saj ni nujno, da ima bolnik kakšne simptome. Nekateri imajo lahko vrsto let povišan sladkor, pa tega niti ne vedo. Povišan sladkor v krvi pri bolniku največkrat odkrijejo pri kakšnem drugem pregledu. Ko postavimo diagnozo sladkorna bolezen, večkrat ugotovimo, da ima bolnik tudi že kronične zaplete. To so okvare mrežnice (retinopatije), okvare živcev (nevropatije) in ledvic (nefropatija), kar kaže na to, da je bila sladkorna bolezen lahko navzoča že desetletje, vendar ni bila diagnosticirana. Če ni tipičnih znakov, lahko bolezen ostane neodkrita. Še posebno pri starejših, ljudeh s čezmerno telesno težo, ljudeh s hipertenzijo ter z drugimi dejavniki tveganja svetujemo preventivne preglede za raven glukoze v krvi, saj je to zelo poceni preiskava.
Kako dolgo v povprečju poteka sladkorna bolezen pri bolnikih pred diagnozo?
Težko rečem. Velikokrat ugotovimo, da je bila bolezen navzoča že desetletje. Začne se s čezmerno telesno težo in z moteno toleranco za sladkor, t. i. preddiabetičnim stanjem. To lahko potrdimo le, če pri bolniku naredimo OGTT (obremenilni glukozni tolerančni test). Ključen problem je, da veliko ljudi, ki so v fazi motene tolerance za sladkor, ni odkritih. Če bolnika odkrijemo v tej fazi, lahko s spremembo življenjskega sloga preprečimo nastanek sladkorne bolezni tipa 2. Ko se bolezen razvije, to pomeni kronično bolezen, ki je progresivna in je ne moremo ustaviti.
Kako dolgo lahko vzdržujemo raven krvnega sladkorja samo s spremembo življenjskega sloga in kdaj mora bolnik začeti jemati zdravila?
S spremembo življenjskega sloga poskušamo bolnika čim dlje držati v fazi motene tolerance. Ko pa motena toleranca preraste v sladkorno bolezen, se za zdravljenje odločamo glede na višino parametra, ki označuje povprečni sladkor v krvi. Ta parameter imenujemo glikiran hemoglobin (HbA1c). Za zdravljenje z zdravili se odločimo takrat, ko ima posameznik povprečje HbA1c nad sedem. Navadno začnemo zdravljenje s peroralnimi zdravili. Glikiran hemoglobin je tudi pozneje kazalnik tega, kako prilagajati, intenzivirati zdravljenje.
Pred dobrim letom smo dobili tudi nacionalne smernice za zdravljenje sladkorne bolezni, ki so jih napisali slovenski strokovnjaki.
Koliko časa v povprečju traja, da bolnik od odkritja bolezni preide na inzulin?
Tudi to je zelo težko oceniti in medicina tega ne more napovedati. Sladkorno bolezen zdravimo stopenjsko. Najprej začnemo z monoterapijo, z enim zdravilom. Ko to ne zadostuje več, preidemo na dvotirno zdravljenje. Bolnik dobi dve različni peroralni zdravili, ki delujeta na različnih mestih. Ko urejenosti bolezni ne dosegamo več in glikiran hemoglobin raste, je čas za inzulin. Zdravljenje z inzulinom, s t. i. inzulinsko shemo, prilagodimo bolniku, njegovim sposobnostim, starosti in psihofizičnemu stanju.
Včasih dodamo inzulin ob peroralni terapiji. Peroralno terapijo lahko tudi ukinemo in uvedemo inzulinske mešanice. To so pripravljene mešanice, ki vsebujejo dolgo in kratko delujoči inzulin v enem pripravku. Lahko pa uvedemo t. i. bazalno bolusno terapijo. To je najzahtevnejše zdravljenje, pri katerem si bolnik vbrizga kratko delujoč inzulin pred obrokom in dolgo delujoč oziroma bazalni inzulin enkrat ali dvakrat na dan, odvisno od njegovih potreb. Taka shema zahteva znanje bolnika o štetju ogljikovih hidratov, o prilagajanju doze in predvsem o redni samokontroli.
Inzulinske sheme in pristopi zdravljenja z inzulinom so torej različni. Shema mora biti individualizirana ter prilagojena posamezniku in njegovim sposobnostim.
Glede na to, da si mora bolnik inzulin vbrizgavati do konca življenja, ali je boljše, da ga uvedemo čim pozneje?
Ne. Inzulin je treba bolniku uvesti takrat, ko ga ta glede na glikemično oziroma presnovno urejenost potrebuje. Tu ima diabetologija jasno izdelane strokovne smernice.
Ali so pri uvajanju inzulinskega zdravljenja kakšne ovire in katere?
Ovire so sprejemanje same bolezni in zdravljenja. Bolnik se mora sprijazniti s tem, da si bo moral inzulin aplicirati enkrat, dvakrat ali večkrat dnevno vsak dan. Terapija je zahtevna in bolnik se mora izobraziti. Za uspešno zdravljenje je potreben celostni pristop k bolniku in se z njim veliko ukvarjati. Bolnike izobražujemo v šoli, ki deluje v okviru klinike.
Bolnik se mora naučiti izmeriti glukozo v krvi, določiti število enot inzulina, ki jih potrebuje, in ugotoviti, kdaj jih potrebuje, naučiti se mora tudi ravnati z inzulinom. Inzulin je beljakovina in apliciramo ga v podkožje trebuha. Pripravljen je v t. i. injektorjih ali penih. V injektorju je več enot inzulina in ko ga zmanjka, bolnik injektor preprosto zavrže in vzame novega. Pri peresniku menjuje iglice, ki so zelo tanke, in bolnik vboda praktično ne čuti. Vse je prirejeno tako, da je bolniku čim lažje. V zadnjem času poznamo nove inzuline, t. i. inzulinske analoge, ki so bolnikom prijaznejši.
Zakaj so inzulinski analogi bolnikom prijaznejši? Kakšne so njihove prednosti pred starejšimi inzulini?
Prednost modernih inzulinov pred humanimi je predvsem v večji fleksibilnosti, saj jih bolnik lahko aplicira tik pred obrokom, humane pa je bilo treba aplicirati pol ure prej. Pri inzulinskih analogih opažamo tudi boljše sodelovanje bolnika pri zdravljenju in manj poznih hipoglikemij, saj profil delovanja kratko delujočega inzulinskega analoga sledi obroku. Bazalni analogi imajo enakomernejši profil, delujejo dlje časa, kar pomeni, da lahko bolnik namesto dveh injekcij humanega bazalnega inzulina dobi eno, ki drži 24 ur. To so velike prednosti in danes je to tendenca zdravljenja z inzulinom.
Zakaj je zdravljenje sladkorne bolezni z inzulinom sčasoma nujno potrebno in zakaj je imeti urejen krvni sladkor pomembno za bolnika?
Sladkorna bolezen je progresivna, kar pomeni, da celice, ki izločajo inzulin, postopoma pešajo. Naloga zdravil je, da spodbujajo izločanje inzulina iz teh celic ali zavirajo preveliko produkcijo sladkorja v jetrih. Ko celice propadajo, zdravilo nima več od kod spodbujati izločanje inzulina. Zato je nujno, da začnemo inzulin nadomeščati po eksogeni poti – »od zunaj«, saj ga telo ne izloča več. Inzulin pa je nujno potreben za regulacijo sladkorja. Če je raven sladkorja dlje časa povišana, lahko pride do resnih zapletov. Poveča se tveganje za okužbe, za zaplete na očeh, ledvicah, živcih in večjih krvnih žilah, kar lahko privede do izgube vida, amputacije, okvare ledvic in srčnega infarkta.
Razlaga nekaterih izrazov:
Peroralna terapija pomeni, da se zdravilo jemlje oziroma daje skozi usta. Inzulin je beljakovina in ga zato ni mogoče dajati skozi usta, saj bi se v prebavnem traktu razgradil in ne bi prišel v kri ter tako dosegel svojega namena.
Pri inzulinskem zdravljenju bolnik potrebuje dve vrsti inzulina. Ena vrsta je t. i. bazalni ali dolgo delujoč inzulin, s katerim vzdržujemo osnovno raven inzulina v telesu. Tudi pri zdravih ljudeh je v telesu stalno navzoča določena raven inzulina, ki krije osnovne presnovne potrebe organizma. Med obrokom pa se izloča dodatna količina inzulina, kajti zaradi hrane se poviša raven sladkorja v krvi in inzulin ga znova zniža na normalno raven. Sladkorni bolnik pa te sposobnosti nima, zato mora takrat dodati odmerek inzulina. Takrat navadno doda kratko delujoč inzulin, ki deluje le med obrokom. Obstajajo pa tudi že pripravljene mešanice, ki v različnih razmerjih vsebujejo oba tipa inzulina in jih imenujemo dvofazni inzulini.
Molekula humanih inzulinov je identična človeški. V zadnjem času so na voljo novejši inzulinski analogi, ki so človeškemu inzulinu podobni, ne pa tudi enaki.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 27, november 2008.
