S sodobnim tehnološkim in strokovnim razvojem ter z znanjem novih kirurških tehnik lahko danes ženskam z rakom dojk ponudimo mnogo več, kot je bilo to mogoče pred nekaj desetletji. V sodelovanju s kirurgom onkologom lahko plastični kirurgi napravimo estetski oziroma obnovitveni poseg na dojkah. S prsnimi vsadki in/ali telesu lastnega tkiva (prosti prenos tkiva) lahko izoblikujemo novo, (po obliki in prostornini) podobno dojko.
Kaj je rekonstrukcija
Pri raku dojk je potrebno kirurško zdravljenje z operacijo, pri kateri odstranimo del (lumpektomija) ali celotno dojko (mastektomija). Po operaciji nastane tkivna vrzel, ki pomeni veliko estetsko motnjo (nesimetričnost) in vpliva na psihološko stanje vsake ženske.
S prsnimi vsadki in/ali telesu lastnega tkiva (prosti prenos tkiva) lahko izoblikujemo novo, (po obliki in prostornini) podobno dojko. V poznejši, manjši operaciji na željo bolnice oblikujemo prsno bradavico in s tetovažo ali z drugimi tehnikami napravimo kolobar. Ker želimo doseči čim večjo skladnost, se lahko skupaj z bolnico odločimo tudi za estetsko korekcijo sosednje, zdrave dojke (viseče ali preobilne).
Kljub prizadevanju kirurgov je bolnice pomembno opozoriti, da končni rezultat ne bo popolnoma enak stanju pred boleznijo dojk. Nemogoče je doseči idealno simetrijo z naravno dojko. Bolnice moramo opozoriti, da dojenje iz nove dojke ne bo mogoče. Prav tako sta občutek za dotik in erotična občutja v novi dojki slabša kot pri zdravi dojki. Kljub naštetemu je večina žensk z rekonstruirano dojko izrazito naklonjena posegu in ne obžaluje svoje odločitve. Z rezultati so v estetskem smislu večinoma zelo zadovoljne.
Vendar pa rekonstrukcija, katere cilj je doseči simetrijo dojk, ne sme vplivati na potek onkološkega zdravljenja (na osnovno operacijo, obsevanje in kemoterapijo), zato je naše prvo pravilo NE ŠKODITI. Iz vsega tega sledi, da je rekonstrukcija vselej individualna in na željo bolnice. V razvitih državah se zanjo odloči 80 odstotkov žensk, mlajših od 45 let.
Poznamo več načinov rekonstrukcije
Rekonstrukcija s telesu lastnim tkivom (avtologna rekonstrukcija)
Pri tej vrsti rekonstrukcije uporabimo lastno tkivo, največkrat iz spodnjega dela trebuha, ki ga prenesemo na mesto odstranjene dojke, in oblikujemo novo dojko. Ta rekonstrukcija zagotavlja trajen rezultat in najnaravnejšo obliko in otip dojke. Bolnica mora imeti dovolj lastnega tkiva na trebuhu. Bolnice, ki so imele predhodne operacije v tem predelu in imajo brazgotine, niso vedno primerne za poseg.
Poseg opravimo v splošni anesteziji in traja približno pet ur. Onkološki kirurg najprej odstrani tumorsko tkivo, zaradi česar nastane tkivna vrzel. Za uspešnost operacije je zelo pomembna navzočnost dveh ekip plastičnih kirurgov. Prva ekipa plastičnih kirurgov po predhodnem operativnem načrtu odvzame kožo s podkožnim maščevjem iz spodnjega dela trebuha na pripadajočem ožilju. To imenujemo prosti reženj.
Glede na sestavo tkiva obstajajo različni podtipi prostega režnja s trebuha za oblikovanje dojke. Največkrat je reženj sestavljen iz kože, podkožnega maščevja in žilja, ki tkivo prehranjuje. Občasno je zaradi anatomskih različic in varnosti posega v reženj treba vključiti tudi majhen del preme trebušne mišice. Druga ekipa plastičnih kirurgov medtem na prsnem košu odstrani del rebra ob prsnici in pripravi sprejemno žilje (notranja mamarna arterija), ki bo namenjeno za novo prehrano prenesenega režnja s trebuha. Sledi prenos režnja na prsni koš, všitje žil z mikrokirurško tehniko in oblikovanje nove dojke.
Rano na trebuhu pri vseh treh načinih zašijemo enako kot pri estetski korekciji trebušne stene – abdominoplastiki. Prestaviti je treba tudi popek, da bo na istem mestu, kot je bil pred posegom. Brazgotine, ki so stalne, ostanejo na spodnjem delu trebuha, okoli popka in na dojki. Reženj prvih nekaj dni kontroliramo vsako uro. Vitalnost režnja spremljamo s posebno napravo in natančnim opazovanjem. Takoj po operaciji morajo imeti bolnice noge v kolenih delno pokrčene, da se zmanjša napetost na trebušno steno. Priporočen je steznik za trebuh. Prvi dan po operaciji se začnejo bolnice s pomočjo fizioterapevtov posedati v postelji, drugi dan pa s posebno tehniko vstajati iz nje. Če pride do zapletov z režnjem, je mogoče, da je potreben dodaten poseg v splošni anesteziji. Bolnišnično zdravljenje traja predvidoma teden dni. Ob odpustu iz bolnišnice dobijo bolnice datum prvega kontrolnega pregleda, navodila za domačo oskrbo in za morebitne bolečine protibolečinska zdravila. Doma se lahko prhajo prek obližev, razen če je kirurg svetoval drugače. Trebušni steznik nosijo tri mesece. Priporočeno je tudi spanje z vzglavnikom ali zvito odejo pod koleni (dokler je čutiti napetost v trebušni steni) in nošnja ustreznega nedrčka. Težja opravila so odsvetovana približno osem do dvanajst tednov. Rekonstrukcija omogoča kapljičasto dojko, naravnega videza in trajen rezultat.
Reženj latissimus dorsi in trajni vsadek
Pri tem tipu operacije uporabimo trajni vsadek in prenos kože, podkožja in dela široke mišice (m. latissimus dorsi) s hrbta. Tako pridobimo zadostno količino tkiva za oblikovanje dojke (avtoproteza) ali pa z mišico v celoti prekrijemo vsadek, ki daje primerno obliko in velikost. Glavna slabost je dodatna brazgotina na hrbtu, dolga približno 15 cm.
Tkivni razširjevalec ali ekspander
Za tako rekonstrukcijo se odločimo na željo bolnice, če avtologna rekonstrukcija iz različnih vzrokov ni mogoča, če ima bolnica majhni dojki, če obsevanje ni potrebno ali tudi pri preventivni odstranitvi dojk pri prisotnosti BRCA I in II genov. Uporabimo tkivne razširjevalce ali ekspandre in anatomsko oblikovane vsadke ali prsne proteze.
Ekspander je kot raztegljiva vrečka, ki mu z rednim polnjenjem povečujemo prostornino in posredno povečujemo napetost na okolno kožo, ta pa se postopoma razširi. Postopno napihovanje tkiva je prehodno boleče, možno je tudi vnetje. Vendar pa za razliko od avtologne rekonstrukcije na dajalskem mestu ni brazgotin, ker dajalskega mesta ni. Operacija je tudi precej krajša in mikrokirurški poseg ni potreben. Kirurg napravi primeren žep pod veliko prsno mišico in vstavi ekspander. Podmišična namestitev navadno zmanjša možnost nastanka brazgotinsko-vezivne ovojnice okoli vsadka, ki je lahko posledica normalnega tkivnega odgovora.
Zaradi postopnega napihovanja ekspandra se bolnice tedensko vračajo v ambulanto, in sicer pet do šest tednov. Začasni vsadek – ekspander – predvidoma zamenjamo čez štiri do šest mesecev. Zato je potrebna operacija v splošni anesteziji, ki traja približno eno uro. Uporabljamo povsem enake vsadke kot pri estetski kirurgiji povečanja dojk. Po predhodnih meritvah izberemo med številnimi vsadki različnih oblik, materialov, površine in velikosti. Največkrat izberemo vsadke, polnjene s silikonskim gelom, ki so anatomsko oblikovani. Uporabimo lahko tudi sestavljen vsadek, ki ima nespremenljivo prostornino gela in prostor za spremenljivo prostornino fiziološke raztopine. Vsadka pod kožo ne tipljemo in manjše neravnine niso opazne. Zavedati se moramo, da obsevanje na umetne vsadke deluje izrazito škodljivo. Pogosto v tem primeru nastanejo zapleti, ki zahtevajo odstranitev vsadka, ali pa je končni rezultat rekonstrukcije estetsko manj zadovoljiv.
Prvi dan po operaciji se začnejo bolnice s pomočjo fizioterapevtov posedati v postelji, drugi dan pa že vstajati iz nje. Če pride do zelo redkega zapleta (krvavitve), je lahko potreben dodaten poseg v splošni anesteziji. V bolnišnici ostanejo predvidoma štiri dni. Okrevanje je različno in odvisno od številnih dejavnikov (lastnosti tkiva, velikosti vsadka itn.). Navadno imajo bolnice nekaj dni po operaciji zmerne bolečine, ki so posledica raztegnitve mišice in kože ter pritiska na čutilne živce. Največje bolečine so v prvih 24 do 72 urah in kirurg na oddelku jih blaži z različnimi sredstvi proti bolečinam. Dojke so sprva otekle in boleče na pritisk. Z lažjimi telesnimi aktivnostmi lahko bolnice navadno začnejo po enem tednu. K hitrejšemu okrevanju in primernemu položaju dojk pomembno vpliva tudi uporaba posebnega nedrčka. Ta je oblikovan tako, da omogoča dodatno oporo med okrevanjem in zmanjšuje bolečine. Ob odpustu iz bolnišnice bolnice dobijo datum prvega kontrolnega pregleda, navodila za domačo oskrbo in za morebitne bolečine protibolečinska zdravila. Doma se lahko prhajo prek obližev, razen če kirurg svetuje drugače. Težjih opravil ne smejo opravljati približno tri do šest tednov.
Vsadke je treba odstraniti le izjemoma, če delajo težave. K težavam sodijo nepravilen položaj, vnetje tkiva okoli vsadka, oblikovanje čvrste vezivne ovojnice, ki spremeni obliko dojke, bolečine in še drugi manj pogosti vzroki.
Je rekonstrukcija z vsadki varna?
FDA (Food and Drug Administration) je ameriška agencija za zdravila in prehrano. Hkrati je to vodilna svetovna avtoriteta, ki presoja in odobri ali zavrne prehranske dodatke, zdravila, kozmetične preparate in medicinske pripomočke, ki ji prisluhne ves odgovoren svet.
FDA uporabe vsadkov ni niti prepovedala niti odsvetovala, in to niti takrat, ko si jih ženske želijo iz estetskih razlogov, niti takrat, kadar je želja po njih posledica mastektomije. Je pa »zapovedala« skrbno preučitev vsakega posameznega primera in upoštevanje morebitnih zapletov, ki jih prinaša implantacija vsadka.
Je mamografija po rekonstrukciji še mogoča?
Raziskave navajajo, da je mamografsko odčitavanje sprememb v dojkah, v katerih je vsadek, težje. Z raziskavami pa so tudi ugotovili, da povezave med prsnimi vsadki in možnostjo, da bi zaradi njih nastal rak dojk, NI. Čeprav je pri ženskah, ki imajo vsadke, rak dojk odkrit nekoliko pozneje kot pri drugih, pa je razlika tako majhna, da je statistično nepomembna.
Uporabljajo se enaki vsadki kot pri estetskih operacijah in enaka kirurška tehnika. Pri nas uporabljamo najkakovostnejše vsadke ameriških proizvajalcev Mentor in McGhan. Vsaka bolnica mora biti seznanjena s tem, da ne vemo z gotovostjo, kako se bo njeno telo odzvalo na tujek – zlasti ob sočasni kemoterapiji, obsevanju, jemanju določenih zdravil, nenavadnih prehranjevalnih navadah, življenjskem slogu itd. Naša dolžnost pa je seveda, da ji povemo vse, kar so prinesla najnovejša znanstvena odkritja in klinične izkušnje.
Kdaj napraviti rekonstrukcijo
Takojšnja (primarna) rekonstrukcija
Dojko je priporočljivo rekonstruirati takoj, torej ob istem operativnem posegu, pri katerem onkološki kirurg opravi odstranitev dojke. Za tak poseg je seveda potreben predhoden dogovor in pregled pri plastičnem kirurgu.
Odložena (sekundarna) rekonstrukcija
Če bolnica sprva ni hotela rekonstrukcije ali pa je takojšnjo rekonstrukcijo odsvetoval lečeči onkološki ali plastični kirurg (trenutno slabo splošno zdravstveno stanje in načrtovano obsevanje), je dojko mogoče rekonstruirati pozneje. V estetskem smislu dosega odložena rekonstrukcija nekoliko slabše rezultate kot takojšnja, pri kateri lahko onkološki kirurg pri odstranitvi dojke pogosto ohrani večino kožnega pokrova (skin-sparing mastektomija). Ohranjeni kožni pokrov omogoča lepše oblikovanje nove dojke. V primerih vnaprej načrtovanega obsevanja je priporočljivejše od odložene rekonstrukcije opraviti takojšnjo rekonstrukcijo s telesu lastnim tkivom.
Oblikovanje bradavice in kolobarja ter doseg simetrije z zdravo dojko
V poznejši manjši operaciji na željo bolnice oblikujemo prsno bradavico in s tetovažo ali drugimi tehnikami napravimo kolobar. Poseg poteka ambulantno v lokalni anesteziji in traja približno 30 minut.
Ker želimo doseči popolnost, se lahko skupaj z bolnico odločimo tudi za estetsko korekcijo sosednje, zdrave dojke. Najpogosteje je potrebna operacija v splošni anesteziji, s katero zmanjšamo in dvignemo povešeno zdravo dojko (redukcijska mastopeksija). Poseg traja približno eno uro. Z operacijo želimo dodatno izboljšati videz in doseči najboljšo simetrijo. Posledica operacije so brazgotine na zdravi dojki, največkrat okoli kolobarja in v obliki narobe obrnjene črke T.
S celostno obravnavo, lepim estetskim videzom in simetrijo dojk povrnemo telesno celovitost in omogočimo, da se ženske z rakom dojke samozavestno vključijo v domače okolje in lažje premagujejo nadaljnje zdravljenje z obsevanjem, kemoterapijo, hormonskimi dodatki ter biološkimi zdravili.
Odgovori na pogosta vprašanja
Stroške vseh operacij rekonstrukcije v celoti plača Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
Za takojšnjo rekonstrukcijo, ki je zgolj nadaljevanje operacije kirurga onkologa, je čakalna doba približno 5 do 21 dni, za odloženo rekonstrukcijo pa lahko tudi več mesecev (glede na nujnost preostalih posegov).
Starostne omejitve navadno ni.
Način rekonstrukcije glede na željo bolnice, anatomske danosti in pridružene bolezni izberemo skupaj na konziliju.
Rehabilitacija je odvisna od načina rekonstrukcije in psihofizičnih lastnosti bolnice. Potrebna je tudi podpora svojcev (zlasti partnerjev) in predhodno operiranih žensk. V tem pogledu je zelo dobro sodelovanje s kakšno podporno skupino, kot je na primer Europa Donna.
Ponovitve rakave bolezni na rekonstruirani dojki so izjemno redke, saj onkolog odstrani celotno mlečno žlezo s pripadajočimi bezgavkami (če je to potrebno) in tako odstrani vir ponovnega vznika bolezni – raka.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 28, december 2008.
