Razmišljamo z glavo. Brez glavobola.

Glavobol je eden od najpogostejših človekovih spremljevalcev. Verjetno ni nikogar, ki ga ne bi poznal iz lastnih izkušenj. Zelo dobro je vedeti, ali je glavobol nastal zaradi mišične napetosti, zaradi migrene ali je posledica kakšne druge osnovne bolezni. Zadnje obširne epidemiološke raziskave kažejo, da je kar 96 odstotkov ljudi enkrat v življenju imelo glavobol. Kljub temu pa večinoma ne velja za težavo, ki bi potrebovala zdravniško pozornost. Verjetno bo minilo kar nekaj časa, preden bomo spremenili prevladujoče razmišljanje, da je glavobol pač nujno zlo vsakdanjega življenja, četudi jemlje delovno vnemo, ustvarjalnost in življenjsko energijo!

Vedeti pa moramo, da je glavobol tudi vodilni ali spremljajoči znak številnih bolezni ter pogosto diagnostična, terapevtska in tudi socialna težava. Zato je dosleden strokovni pristop edina prava pot k boljšemu razumevanju tega, na videz tako enostavnega pojava, ki greni življenje toliko ljudem. Številni vzroki, različni mehanizmi nastanka glavobolov in njihova pestrost v pojavljanju pa povzročajo težave tudi pri razvrščanju glavobol

Razvrstitev glavobolov

Septembra 2004 je Mednarodno združenje za glavobol (IHS – International Headache Society) dopolnilo 16 let staro razvrstitev glavobolov. Novi sistem vključuje tri glavne skupine, 14 podskupin in kar 220 diagnoz glavobolov. V razvrstitvi so navedena tudi pravila, kako ugotoviti pravo diagnozo glavobola.

V prvo, najobširnejšo skupino sodijo primarni glavoboli, kamor prištevamo migreno, tenzijski glavobol, glavobol v rafalih (Hortonov glavobol) in druge primarne glavobole. V drugo skupino uvrščamo glavobole zaradi različnih vzrokov, zato jih imenujemo sekundarni glavoboli. Sem sodijo glavoboli, ki so povezani s poškodbo glave in/ali vratu, z boleznimi žilja v glavi ali vratu, glavoboli zaradi okužb, zaradi možganskih tumorjev, zaradi bolezni oči, nosu, sinusov, zob, ustne votline in drugih delov obraza ter zaradi psihiatričnih motenj. V tretjo veliko skupino so razvrščeni glavoboli zaradi bolezni ali poškodbe senzibilnih živcev, ki jih imenujemo nevralgije.

Kaj je migrena ali migrenski glavobol?

Razširjenost migrene pri odraslih, starejših od 16 let, je med osmimi in 25 odstotki. Med vsemi prebivalci v razvitih državah zaradi migrene trpi povprečno 12 odstotkov ljudi, torej ima migreno najmanj eden od osmih odraslih. Pri otrocih obeh spolov se migrena pojavi v treh do petih odstotkih, pri mladostnikih pa med 10 in 20 odstotki. Najpogostejša je med 25. in 40. letom starosti, 90 odstotkov  bolnikov pa doživi prvi napad migrene pred 40. letom starosti. Za migreno zboleva 25 odstotkov žensk in devet odstotkov moških, najpogosteje pa se migrena pojavlja v plodnem obdobju ženske. Prevladuje mnenje, da migrenski napadi z leti ponehajo, zlasti po menopavzi pri ženskah, vendar bi bilo napačno bolnice spodbujati v upanju, da bodo svojo migreno enostavno "prerasle", saj to ne drži za vse.

Patofiziologija migrene je še vedno nejasna. Sedanja razmišljanja temeljijo na povezovanju različnih mehanizmov, kot so spremembe možganskega krvnega pretoka, vnetje živčnega sistema, centralna motnja zaznavanja bolečine, povečana vzdraženost možganov in genetski dejavniki.

Migrena ni le ponavljajoč glavobol. Pojavlja se v različnih oblikah. Najbolj pogosti obliki sta migrena brez avre, ki se pojavi pri 80 odstotkih bolnikov, medtem ko ima od 15 do 18 odstotkov bolnikov  migreno z avro. Pri nekaterih bolnikih se časovno ločeno pojavljata obe obliki migrenskega glavobola. K migrenskim glavobolom sodijo še nekatere redke oblike migrene, denimo oftalmoplegična, kjer pride do ohromelosti očesnih mišic, ali pa bazilarna migrena, ki se kaže kot vrtoglavica, bruhanje, dvojne slike, ali ohromelost udov.

Pogovor z bolnikom je pri diagnozi migrene najpomembnejši. Za diagnozo koristi tudi test migrena ID, ki je običajno na voljo v ambulantah družinskega zdravnika in v specialističnih nevroloških ambulantah. Pri nevrološkem pregledu bolnikov z migreno ne najdemo nevroloških izpadov.

Kako se kaže migrenski napad?

V času migrenskega napada se lahko pojavijo štiri jasno razmejena obdobja, večina se med napadom prepleta: začetno obdobje, avra, glavobol in obdobje po migrenskem napadu.

• Začetno obdobje
  se pojavi pri 40 odstotkih bolnikov, povprečno tri ure pred glavobolom. Kaže se v spremembi razpoloženja, vzdražljivosti, čezmernem zehanju, naraščajoči žeji in želji po nekaterih vrstah hrane.
• Avra
  traja od pet do 60 minut in se kaže z različnimi nevrološkimi znaki. Pojavi se pred glavobolom in običajno izzveni do začetka glavobola. Pri redkih je prisotna še v začetnem obdobju glavobola. Znaki avre so vidne motnje, motnje občutka po polovici telesa, prehodna ohromelost polovice telesa ali motnja govora oziroma kombinacija teh znakov. Najpogostnejše so vidne motnje. Tipične motnje so iskreče lise ali packe, bleščeča svetloba ali trepetajoče cikcak črte ter izpad vidnega polja na enem ali obeh očesih. Redkeje bolniki opisujejo izkrivljene in spremenjene slike ali začasno slepoto. Motnje občutka, odrevenelost ali mravljinčenje okoli ustnic, na obrazu in okončinah so manj pogoste. Še redkeje se pojavljata ohromelost po polovici telesa in motnja govora.
• Glavobol
  traja od štiri do 72 ur in se pojavi neposredno po avri, če je prisotna. Večinoma narašča postopno in v 30 do 60 minutah doseže največjo moč. Bolniki glavobol navadno opisujejo kot zelo hudo bolečino, ki jo poslabša običajna fizična aktivnost. Več kakor polovica bolnikov opiše utripajočo enostransko bolečino. Nič neobičajnega ni, če se bolečina pojavi obojestransko, tudi v čelnem predelu in na obrazu. V takem primeru se lahko zgodi, da ne prepoznamo migrene. Premikanje glave bolečino poslabša, zato ni čudno, če bolniki v tem obdobju večinoma ležijo ali počivajo. Praviloma spremlja glavobol pomanjkanje apetita, slabo prenašanje vonjav hrane, temu sledita slabost in bruhanje, lahko pa tudi zaprtost ali driska. Pri otrocih sta lahko edina znaka migrene trebušna bolečina in bruhanje. V obdobju glavobola bolnike pogosto mrazi, ob tem navajajo tudi hladne roke in noge. Preobčutljivost za svetlobo in zvok je običajna. Pojavi se lahko tudi razdražljivost, utrujenost, bolečina v vratu ter nestabilnost in omedlevica pri vstajanju. Pri več kakor polovici bolnikov napad izzveni po spancu.
• Obdobje po migrenskem napadu
  se pojavi, ko glavobol poneha. Traja do 24 ur. Večina bolnikov je izčrpanih, utrujenih, slabo razpoloženih, le redki čutijo veselje in olajšanje.

Ena od osnovnih značilnosti migrene je ponovljivost. Med jasno razmejenimi napadi so obdobja brez glavobola. Glavoboli brez prekinitev ali takšni, ki se pojavljajo vsak dan, niso migrenski. Takšni glavoboli so lahko mešane oblike migrenskega in tenzijskega tipa, lahko pa so posledica povratnega učinka ali prekomernega uživanja protibolečinskih zdravil. Zadnje imenujemo kronični dnevni glavoboli. Kadar traja glavobol več kakor 15 dni v mesecu in se pojavlja več kakor 180 dni v letu, že lahko govorimo o kroničnih glavobolih.

Zdravljenje migrene

Zdravljenje migrene vključuje splošne ukrepe, psihološko vodenje, zdravljenje migrenskih napadov in preventivno zdravljenje z zdravili. Pravila zdravljenja bolnika z migreno so odvisna od trajanja in intenzivnosti glavobola, pridruženih simptomov, stopnje prizadetosti in onesposobljenosti ter učinka zdravljenja. Obravnava bolnika z migreno naj ne bo zapletena. Bolnik mora pri zdravljenju sodelovati, zdravnik pa ga seznaniti z boleznijo in njenim potekom. Bolnik mora soglašati z načinom zdravljenja in ga upoštevati. Bolnik naj spremeni življenjski slog, prilagodi prehranjevalne navade in zmanjša stres ter se izogiba sprožilnim dejavnikom za migreno. Zdravljenje temelji tudi na sprostitvenih vajah, včasih bolnik potrebuje celo podporo psihologa in vedenjsko psihoterapijo.

Izbira zdravila za zdravljenje migrene

Po ugotovljeni diagnozi začnemo migreno nemudoma zdraviti.

Zdravljenje migrenskega napada z zdravili naj poteka tristopenjsko:

1. Ocenimo bolnikovo onesposobljenost zaradi migrene.
2. Izberemo zdravilo glede na stopnjo bolnikove prizadetosti.
3. Ocenimo učinkovitost in prenosljivost zdravila.

Stopnjo prizadetosti ocenimo med pogovorom z bolnikom. Prosimo ga, naj izpolni dnevnik migrenskih napadov v obdobju dveh do štirih mesecev. Bolnik naj vanj zapisuje: opozorilne znake, čas začetka glavobola, vrsto, intenzivnost in mesto bolečine, trajanje glavobola, zdravila, ki jih uživa, vrsto hrane in spremljajoče dogodke ob glavobolu. Izpolni naj tudi kratka vprašalnika za oceno vpliva migrene na svoje vsakdanje življenje in dejavnost: vprašalnik za oceno zmanjšane opravilne sposobnosti pri migreni – MIDAS (Migraine disability assessment questionnaire) in vprašalnik o vplivu glavobola na bolnika z migreno – HIT (Headache impact test). Oba testa merita vpliv migrene na bolnikovo življenje z manj kakor 10 vprašanji.

Migrenske napade zdravimo s specifičnimi protimigrenskimi zdravili, kot so ergotamini in triptani, z enostavni protibolečinskimi zdravili in nesteroidnimi protivnetnimi protibolečinskimi zdravili (NSAID). Dodamo lahko tudi zdravila proti slabosti in bruhanju. Ergotamini so dolga leta veljali za standardno zdravljenje migrenskih napadov. Danes, v obdobju triptanov, je uporaba ergotaminov omejena, ker povzročajo številne stranske učinke in tudi glavobol zaradi čezmernega jemanja zdravila.

Triptani so torej novejša in učinkovitejša zdravila, ki delujejo na mestu izvora bolečine (nabrekle krvne žile in razdraženi živci). S takšnim zdravljenjem je mogoče uspešno lajšati bolečino in neprijetne spremljajoče znake, kot je občutek slabosti v želodcu ter občutljivost na svetlobo in zvok hkrati. Triptanov ne smemo predpisati bolnikom z žilnimi boleznimi (srčnožilnimi, možganskožilnimi in perifernimi arterijskimi obliterativnimi boleznimi), bolnikom, ki so zaužili drugi triptan v 24 urah, bolnikom s hemiplegično ali bazilarno migreno, z okvaro jeter ali nosečnicam. Pri migrenskem napadu mora bolnik zaužiti zdravilo takoj, ko začuti glavobol. Tisti, ki ima migreno z avro, naj ne vzame triptana med avro, temveč šele, ko se pojavi glavobol.

Zdravljenje s triptani se je izkazalo približno za 10 do 15 odstotkov učinkovitejše v primerjavi z enostavnimi protibolečinskimi zdravili in NSAID. Triptani, ki jih dajemo v obliki podkožne injekcije in v obliki nosnega pršila, delujejo hitreje kakor tablete. Ti dve obliki sta priporočljivi pri bolnikih, ki bruhajo, in če želijo doseči hiter učinek. Če pri prvem napadu zdravilo ne pomaga, lahko prinese olajšanje pri naslednjem. Šele potem, ko bolnik uporabi triptan pri treh napadih, lahko presodi, ali je zdravilo učinkovito.

Preventivno (preprečevalno) zdravljenje migrene

Zapreprečevalno zdravljenje migrene se odločimo, kadar želimo zmanjšati število migrenskih napadov, torej pri bolnikih s pogostimi napadi, ki se pojavljajo dvakrat ali večkrat na teden, pa tudi, kadar migrenski napadi povzročajo hudo prizadetost. V zdravljenje vključimo tudi spremembo življenjskega sloga, sprostitvene tehnike in vedenjsko zdravljenje. Zdraviti moramo tudi pridružena stanja, kot je depresija. Uporabljamo različne vrste zdravil, ki so pretežno enako učinkovita in zmanjšajo onesposobljenost ali bolečino za približno 50 odstotkov. Zdravila ne vplivajo na migrenski napad, zato je ob tem še vedno treba uporabiti zdravila za lajšanje migrenskega napada.

Razmišljanje

Danes še vedno več kakor 40 odstotkov bolnikov z migreno ne dobi prave diagnoze. Izredno pomemben je pogovor z bolnikom, vendar sta nujna tudi splošni in nevrološki pregled, ki ponavadi potrdita vtis iz pogovora, da gre za primarni glavobol. Včasih s pregledom odkrijemo tudi znake, ki so sumljivi za organski vzrok glavobola. V tem primeru je pomembno poznati opozorila, ki kažejo na možnost sekundarnega glavobola. Čeprav je pogovor z bolnikom lahko dolgotrajen in včasih jalov, pa na drugi strani zelo olajša opredelitev diagnoze glavobola, poleg tega pa je odlična priložnost za pridobitev bolnikovega zaupanja. Bolniku z glavobolom bo torej pomagal široko razgledan zdravnik, ki pozna vpliv številnih, med drugim tudi duševnih dejavnikov. Najbrž je prav pomanjkanje bolj celovitega razumevanja bolnika pogosto vzrok za preveč lahkoten pristop h glavobolu.

Tudi če vas vaš glavobol zaenkrat ne moti, skušajte dognati, kakšen je in kaj ga povzroča. Vsako življenje je preveč dragoceno, da bi si ga grenili z navadnim glavobolom, kot je glavobol tenzijskega tipa, ali skrajšali zaradi glavobola, za katerim se skriva možganski tumor.

Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 3, september 2006.