O raku pljuč, vzrokih zanj in novih dognanjih pri zdravljenju raka smo se pogovarjali s prof. dr. Matjažem Zwittrom, dr. med., specialistom radioterapevtom z Onkološkega inštituta v Ljubljani.
Pljučni rak je še vedno rak z najslabšo prognozo. »Veliko ga je, v njegovi naravi je, da ga pozno odkrijemo, in za zdaj še vedno nimamo zelo učinkovitih načinov zdravljenja, saj ima vsak svoje omejitve,« vzroke navaja dr. Zwitter z Onkološkega inštituta v Ljubljani. Zastrašujoč podatek je tudi to, da pljučni rak najbolj narašča pri mladih ženskah. Predvsem zato, meni dr. Zwitter, ker so ženske postale tako strastne kadilke kot moški.
Kje smo glede na pogostnost in umrljivost za pljučnim rakom Slovenci v svetovnem in evropskem merilu?
Pljučni rak je tako v razvitem kot nerazvitem svetu vodilni pri umrljivosti zaradi rakavih bolezni. Glavne vzroke najdemo resda v kajenju in onesnaženem okolju, a to še zdaleč niso edini vzroki. Pljučni rak je namreč družina različnih bolezni. Pravkar smo izpeljali obsežno raziskavo, kjer smo potrdili, da za pljučnim rakom značilno pogosteje zbolevajo ljudje, ki so delali v umazanih poklicih, na primer v gradbeništvu in industrijskih poklicih. Nenavadno veliko število obolelih prihaja iz kovinarske industrije. Umazano delovno in bivalno okolje je torej dodaten dejavnik, ki pospešuje nastanek pljučnega raka. Pri skoraj vseh rakavih boleznih imamo več prepletajočih se dejavnikov, ki drug drugega spodbujajo. Navsezadnje imamo pri tej družini bolezni pljučnega raka ne tako redke bolnike, ki niso nikoli kadili ali delali oziroma živeli v zelo umazanih razmerah. Po stopnji umrljivosti smo sicer v zlati sredini evropskega povprečja.
Zadnji podatki slovenskega registra raka kažejo na porast raka pri mladih ženskah. Že imate odgovor na to?
Zakaj čedalje pogosteje zbolevajo za pljučnim rakom mlade ženske, celo mlajše od 40 let, ki so sicer živele zdravo življenje, si še ne znamo razložiti. Prav zato delamo raziskavo o pljučnem raku pri teh ženskah. Zbrali smo že več kot 300 primerov iz vse Evrope, tako da upamo, da bomo na to ključno vprašanje znali kmalu tudi odgovoriti. Pri vseh rakavih obolenjih poznamo mnoge vzroke, nekateri pa so za nas še vedno čista neznanka.
Kaj novega pa je pokazala nova knjiga o preživetju bolnikov z rakom v Sloveniji?
Knjiga prikazuje primerjavo podatkov za vsa rakava obolenja v Sloveniji v časovni perspektivi. Tako smo dobili podatke o številu smrti za določena obdobja in primerjavo z drugimi evropskimi državami ter ZDA. Pri nekaterih vrstah raka se kaže izboljšanje, pri drugih ne. Po podatkih slovenskega registra so pri pljučnem raku nekoliko boljši rezultati, v zadnjem desetletju je približno 4 % manjša umrljivost kot desetletje prej. To se mnogim ne zdi veliko, a to pomeni, da letno ozdravimo 50 bolnikov, ki bi sicer pred 15 leti umrli.
Ali ta napredek v svetovnem merilu pomeni stopicanje ali velike korake?
Primerjava z drugimi registri raka je težavna. Naš register raka namreč pokriva celotno Slovenijo, vse bolnike, torej tudi tiste, ki se niso zdravili. Pri pljučnem raku pa za tretjino obolelih, ki pridejo k zdravniku, ni več možnosti za onkološko zdravljenje. Zdravimo jih le tako, da lajšamo njihove težave. Bolezen jim skušamo narediti znosno, jih pa ne izpostavljamo neprijetnostim operacij, obsevanj ali kemoterapiji, ker bi bilo to zanje preveliko breme. Drugi registri recimo v ZDA in drugod po Evropi, teh bolnikov ne zajamejo. Prav zato navajajo precej boljše številke preživetja. Sploh pa ne zaupam ameriškim podatkom, ki niso dosti boljši od kubanskih. Oboji so politično obarvani. V ZDA niti ne vedo dobro, koliko ljudi imajo sploh v državi. Če tretjina bolnikov nima zavarovanja, potem tudi nimajo njihovih zdravstvenih podatkov. Izpadejo najrevnejši, torej tisti najbolj bolni, zato so njihove statistike boljše. Rak je tudi socialna bolezen, nekoliko bolje jo odnesejo tisti iz višjih slojev.
Ali so zgodnji znaki pljučnega raka sploh prepoznavni?
Prva težava je, da je zgodnje odkrivanje pljučnega raka zaradi narave te bolezni že vnaprej obsojeno na neuspeh. Z zgodnjim odkrivanjem mislim na odkrivanje v času, ko ne povzroča nobenih težav, torej pri ljudeh, ki načeloma delujejo zdravi. Pri raku dojke, materničnega vratu ali debelega črevesa je izkupiček takih akcij boljši. Pljučnega raka v zgodnjem stadiju, ko ne povzroča težav, ni smiselno iskati, ker jih ne bomo dovolj odkrili. Še nihče ni ugotovil, da bi tako izboljšali preživetje bolnikov. Zgodnje odkrivanje je v zadnjem času še težje, saj imamo zaradi lahkih cigaret veliko raka na zunanjih delih pljuč. Na sapniku le nekaj milimetrov velika sprememba povzroči občutne težave, na zunanjim delu pljuč pa nekaj centimetrov raka ne dela težav.
Pljučni rak je tako v razvitem kot nerazvitem svetu vodilni pri umrljivosti zaradi rakavih bolezni. Glavne vzroke najdemo resda v kajenju in onesnaženem okolju, a to še zdaleč niso edini vzroki. Pljučni rak je namreč družina različnih bolezni.
Ostane nam še skupina ljudi, ki sicer imajo težave, pa ne vedo, da so to težave zaradi raka. Lahko so splošne težave, kot je dražeč kašelj, malo več izpljunka, nepojasnjeno hujšanje in vrsta drugih težav, ki pogosto spremljajo ljudi v srednjih letih. Še posebno, če so kadilci in telesno zanemarjeni. Vsak jutranji kašelj pa tudi še ni pljučni rak. Zelo težko je izluščiti tiste ljudi, ki jim je treba narediti preiskave.
Kakšna pa je obravnava pljučnega raka pri nas?
Ko se pojavi sum pljučnega raka, zdravljenje sorazmerno hitro steče. Že rentgenska slika pljuč pove, ali je kaj resnega narobe. Od tod naprej je prav tako lepo postavljena mreža pulmoloških dispanzerjev in bolnišnic, kjer bodo sorazmerno hitro razjasnili naravo bolezni. Od postavitve diagnoze do zdravljenja ni kakšnega pomembnega čakanja. Zagotovo pa bi bilo mogoče postopek še izboljšati.
Biološka, tarčna zdravila so kot nov način sistemskega zdravljenja raka v zadnjem času povzročila silovit napredek v zdravljenju. Gre torej za novo upanje?
Pri zdravljenju raka smo veseli vsakega napredka in tarčna zdravila nedvomno pomenijo velik napredek. Sam raje kot biološka zdravila uporabljam izraz tarčna, ker so tovrstna zdravila prav tako kemične spojine in v njih ni veliko zelenega.
Tarčna zdravila lahko pri nekaterih oblikah zdravljenja prinesejo velik napredek. Kar počez pa jih ne smemo uporabljati. A ne samo zaradi stroškov, ki niso glavni medicinski argument. Če so namreč neučinkovita, so samo strupena in niso brez neželenih učinkov. Pomembni sopojavi so tudi smrtni zapleti. Če ne veš, za koga tarčna zdravila uporabljaš, je to zdravljenje lahko korak nazaj. To samo dokazuje, da pljučni rak ni ena bolezen, ampak družina različnih bolezni. Tako tudi pri raku dojk ne govorimo več o enem raku, ampak o posameznih vrstah, glede na izvid molekularne diagnostike. Tarčna zdravila torej pomenijo prednost za nekatere bolnike, ne pa vse. Pri večini bolnikov namreč še nimamo take tarče, ki bi bila uporabna, zato bomo pri njih še vedno zdravili s citostatsko terapijo.
Kako pa delujejo tarčna zdravila?
Tarčna zdravila največkrat delujejo na rastne dejavnike. Rakava celica je namreč zrasla iz zdravega pljučnega tkiva. Te zdrave celice v pljučih imajo na svoji celični površini sprejemnike, ki so občutljivi za okolico. Nekatere snovi v krvi zdrave celice spodbujajo k rasti in delitvi. Če pride do določene škodljivosti, se ta celica začne razmnoževati.
Slikoviteje povedano, če pride do poškodbe, se mora poškodba obnoviti in organizem začne sporočati tistim celicam, naj se začnejo razmnoževati, da bodo nadoknadile poškodbo. Če taka celica postane rakava, pomeni, da izgubi nadzor nad delitvijo. Ne uboga več normalnih zavor, ki drugim celicam preprečujejo, da bi norele in se razmnoževale, še vedno pa ohranja del občutljivosti za rastne dejavnike. In če jim rastne dejavnike odvzamemo, se nehajo deliti.
Uporabljate tak postopek pri vseh hormonsko odzivnih tumorjih?
To je znan postopek pri hormonsko odzivnih oziroma rakastih tumorjih, ki so zrasli iz tkiv, odvisnih od hormonov. Rak ščitnice, recimo, za svojo rast nujno potrebuje hormon, ki spodbuja normalno ščitnico k delovanju in ga proizvaja hipofiza. Če mu hormon odvzamemo, bo rak zamrl. Ne bo se več delil, zmanjšal se bo in skoraj zginil. Enako velja za druge hormonsko odvisne rake, recimo za raka prostate. Če mu odvzamemo moške spolne hormone, bo začel odmirati. Enako metodo uporabljamo tudi pri raku dojk, ki je velikokrat odvisen od drugih, ženskih spolnih hormonov.
Pri pljučnem raku pa ne gre za hormone, ampak za podobne snovi, ki jih imajo prav tako zdrava pljuča in rakaste celice. Če jim te snovi, molekule odvzamemo, če nekako prekrijemo receptorje, da se zablokirajo, jim tako porežemo telefonske povezave. Če jim blokiramo receptorje za rastne dejavnike, se rakava celica tudi ne bo več delila in bo začela odmirati. Tako učinkuje velika večina tarčnih zdravil. Ta so drugačna od klasičnih citostatikov, zdravil, ki ubijajo raka, ker učinkujejo na določene tarče, če jih rakave celice imajo. To se da večinoma ugotoviti z dodatnimi preiskavami – s patologijo, torej preiskavo, ki jo na odvzetem tkivu dela patolog ali citolog. Tako ugotavljamo ne samo, ali je bolezen rakave narave in osnovne vrste raka, ampak tudi, katere tarče ima celica. Ko to ugotovimo – v Sloveniji bomo kmalu začeli uvajati eno teh novejših metod –, je veliko lažje načrtovati zdravljenje. Tako ugotovimo, ali bo neki tumor odgovoril na določeno zdravilo ali ne.
Ali to pomeni, da stavi razvoj zdravljenja raka v prihodnosti prav na prepoznavanje molekularnih označevalcev?
To je zanesljivo pomemben korak. Precej več bomo morali vlagati v patologijo, v odvzeme vzorcev. Odvzemi bodo morali biti ponovljeni, pa ne zaradi naše radovednosti, ampak zato, da pri bolniku ugotovimo, katere vrste natančno je njegov tumor. Te preiskave niso poceni, vendar se denar za te raziskave hitro povrne, če pričakujemo, da bomo prihranili pri zdravilih. Zdravila bomo dali le tistim, ki jim bodo resnično koristila. Ne gre samo za strošek, ampak predvsem za prihranek, izboljšavo zdravja.
Ali se v sistemskem zdravljenju raka citostatska terapija in terapija z biološkimi, tarčnimi zdravili dopolnjujeta ali izključujeta?
K sistemskemu zdravljenju raka sodita klasična citostatska terapija, s katero zaviramo nezdrave in žal tudi zdrave celice, ter biološko, tarčno zdravljenje. Kdaj se bomo odločili za en ali drug način zdravljenja, je odvisno od bolnika. Ne moremo reči, da je ena terapija boljša od druge. Za večino bolnikov je temelj pri sistemskem zdravljenju raka citostatska terapija, tarčna zdravila pa le dopolnilo. Imamo pa tudi bolnike, pri katerih so tarčna zdravila osnovno zdravljenje, a tudi sežemo po citostatikih. Včasih zdravimo tudi izmenično. Nekateri so uporabljali tudi sočasno zdravljenje z obema vrstama zdravil, vendar obstaja nevarnost, da si oba načina zdravljenja nasprotujeta.
Kako uspešno je pri zdravljenju pljučnega raka lokalno zdravljenje?
Kirurško zdravljenje je omejeno s tem, da mora večji del pljuč ostati v organizmu. Le približno enega od petih bolnikov lahko zdravimo kirurško, za vse preostale napredovala bolezen že ni več v kirurgovem dosegu. Obsevanje je zelo dober način zdravljenja za lajšanje težav in včasih tudi z namenom ozdravitev, vendar tudi ta metoda ni vsemogočna.
Kaj pa preventiva, preprečevanja nastanka raka?
Tobačni dim nam je tako zelo zameglil pogled, da nočemo videti, da je pljučni rak tudi socialna bolezen, da je povezana z umazanimi poklici.
Pljučni rak je pomemben model tudi za preventivo. Daleč največ lahko naredimo, če opustimo kajenje, ne samo pri dvajsetih, ampak tudi pri štiridesetih in pozneje. S tem lahko marsikaj naredimo ne samo za pljučnega raka, ampak tudi za bolezni žilja, srca, možganov, proti prezgodnjemu staranju … Celoten organizem se pod vplivom cigarete bistveno prej postara, celo potenca pri moških upada hitreje. Druga pot preventive je odstranjevanje škodljivih elementov na delovnem mestu. Pri tem je narejenega bistveno premalo. Tobačni dim nam je tako zelo zameglil pogled, da nočemo videti, da je pljučni rak tudi socialna bolezen, da je povezana z umazanimi poklici. Na tem področju bi se dalo veliko narediti, če bi interes pokazala tudi država. A v njenem interesu je, da ljudje delajo, kupujejo cigarete in s tem polnijo državni proračun. Kar 15 cigaret v škatlici gre državi, le malo tobačni industriji. Ljudje celo življenje kupujejo cigarete, in ravno ko bi začeli uživati pokojnino, izstopijo iz vlaka in umrejo. Ljudje, ki umrejo pri petdesetih letih, so neverjeten dobiček za finančnega ministra. Celo življenje so polnili državno blagajno, potem pa mu zanje ni treba izplačevati pokojnin. Bojim se, da je nekaj cinizma tudi v umazanem delovnem okolju. Pomislite samo, da bi pljučni rak razglasili za poklicno bolezen. Kakšno breme bi bilo to za državo!
Ali izvajate kakšno raziskavo na tem področju, s katero bi podkrepili argumente?
Podobno zgodbo imamo v Sloveniji že z azbestozo in rakom rebrne mrene. Ta je zelo redek med rakavimi bolezni, ki je priznan kot poklicna bolezen. Za njo namreč zbolijo ljudje, ki delajo z azbestom. Z odškodninami imajo veliko težav, čeprav gre v Sloveniji za manj kot 30 bolnikov letno. Če bi bil pljučni rak poklicna bolezen, bi govorili o približno 300 odškodninah letno. Kar 30 % vseh obolelih za rakom pljuč namreč dela v umazanih poklicih. To bi bil za državo hud bumerang, zato nihče ne želi spodbujati raziskav. Pri nas na Onkološkem inštitutu bo mag. dr. Mirjani Rajer v prihodnjem letu uspelo narediti veliko raziskavo prav na tem področju. Želimo, da se strokovno razjasni in nedvoumno dokaže, da je umazano okolje sokrivo za nastanek pljučnega raka. Šele potem bomo lahko naredili naslednje korake pri preventivi. Nenavaden paradoks je tudi, da ljudje, ki živijo in delajo v umazanih okoljih, tudi več kadijo. K tem ljudem bi bilo pri preventivi in ozaveščanju treba pristopiti drugače, saj navadno ne berejo časopisov.
Nam bo torej kdaj sploh uspelo ukrotiti rakaste celice?
O tem se je odlično izrazil moj grški kolega na enem od kongresov. Pljuča so, kot sam pravi, dan za dnem izpostavljena tisočim različnim strupom. Te celice so se v desetletjih navadile vseh mogočih strupov in so danes že dodobra naštudirale, kako jim ubežati. In ko iz take celice, ki je navajen vsega hudega, nastane rakava celica, je prav tako že naučena, kako se ubraniti strupov. Najbrž je to eden od vzrok, zakaj tem rakavim celicam pogosto uspe pobegniti našim prizadevanjem, da bi jih zatrli do konca. Zdravljenje je za nekaj časa velikokrat uspešno, a se bolezen pogosto povrne.
