Vedno bolj spoznavamo pomen virusov za nastanek rakavih obolenj
Rak materničnega vratu je druga najpogostejša vrsta raka pri ženskah, starih do 45 let, v starostni skupini žensk med 20. in 34. letom je ta rak najpogostejši, celo pred rakom dojke. V Sloveniji zdravniki skoraj vsak drugi dan odkrijejo novo bolnico z rakom materničnega vratu. Vsaka četrta obolela ženska zaradi njega tudi umre, zato je pomembno, da vemo, kako se zaščititi in kako preprečevati bolezen.
O raku materničnega vratu ter možnostih preventive smo se pogovarjali s prim. dr. Alenka Trop Skaza, dr. med., predstojnico Oddelka za epidemiologijo nalezljivih bolezni Zavoda za zdravstveno varstvo Celje in predsednico Slovenskega društva za boj proti nalezljivim boleznim.
Zanimivo je, da vzrok tako hude bolezni, kot je rak materničnega vratu, pripisujemo okužbi z virusom. Imenujemo ga HPV oziroma humani papiloma virus. Za kakšen virus gre in kako se prenaša?
Z izrazom humani papiloma virus označujemo veliko število virusov. Poznamo okoli 200 različnih genotipov, nekateri so nizko tvegani, poznamo pa tudi visoko tvegane HPV viruse. Slednje povezujemo z nastankom predrakavih in rakavih sprememb materničnega vratu in drugih anatomskih lokacij. V zadnjih desetih letih se vse bolj prepoznava pomembnost virusov pri nastanku raka na različnih organih. Prepoznana je vloga virusa hepatitisa B pri nastanku raka na jetrih. Kljub temu da poznamo tako veliko število.
HPV je zelo razširjen virus, ki ga imunski sistem v večini primerov premaga in izloči iz telesa. V katerih primerih pa se to ne zgodi? Še vedno so namreč zgolj v Sloveniji vsak dan operirane kar tri mlade ženske s hudimi predrakavimi spremembami na materničnem vratu, kar 30 do 40 žensk letno pa zaradi te vrste raka tudi umre.
Kar 90 odstotkov okuženih žensk virus premaga v prvih dveh letih po okužbi. Vendar pa določeni dejavniki tveganja obstajajo in pri nekaterih ženskah do samoozdravitvenega procesa ne pride. Takrat govorimo o perzistentni oziroma trajajoči okužbi. A glede tega je treba pojasniti nekaj zadev. Dejavniki tveganja za akutno okužbo, torej ko se ženska, dekle ali tudi moški prvič sreča s tem virusom, so zgodnji pričetek spolnih odnosov in pogosto menjavanje spolnih partnerjev. Da se virus ne odstrani iz telesa, pa so pomembni še drugi dejavniki, nekateri so prepoznani, drugi ne. Med dejavniki, ki pospešujejo oziroma omogočajo to perzistenco, sta oslabelost imunskega odziva, ki ga povzroča kajenje, ker poškoduje epitel celic materničnega vratu, in pa dolgotrajno jemanje kontracepcijskih tablet. A kot omenjeno HPV virus oziroma okužba pri večini okuženih spontano izzveni. Vedeti vnaprej, pri katerih ženskah bo prišlo do kronične HPV okužbe z enim izmed rakotvornih HPV je nemogoče. Znamo pa odkriti zgodnje spremembe na materničnem vratu, ki so posledica kronične HPV okužbe. Zato so redni ginekološki pregledi z odvzemom brisa materničnega vratu nujni, saj pravočasno ugotovljena prisotnost predrakavih sprememb pomeni možnost ozdravitve z odstranitvijo tega predela. Če je ta priložnost zamujena, se razvije rak materničnega vratu.
V Sloveniji se redni ginekološki pregledi spodbujajo s preventivnim programom Zora. Kako dobra je odzivnost nanj, kolikšen delež žensk se vabilom odzove?
Slovenija je bila pred letom 2003 ena od evropskih držav, ki je bila najbolj obremenjena z rakom materničnega vratu. Po pojavnosti (incidenci) raka materničnega vratu smo se uvrščali na sam vrh evropskih držav, saj je za rakom materničnega vratu zbolelo prek dvesto žensk, v nekaterih letih celo bistveno več. Po letu 2003 pa smo v Sloveniji pričeli s presejalnim programom zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu, ki ima kratico Zora. Prav takšen načrtni pristop pri odkrivanju zgodnjih sprememb raka materničnega vratu pa prinaša uspehe. Vendar pa program Zora zahteva, da se ženske dejansko odzovejo na vabilo in pridejo na ginekološki pregled. Vsaka ženska v naši državi ima tako pravico do ginekološkega pregleda na vsaka tri leta, pregled pa vključuje tudi odvzem celic materničnega vratu. Ženske to poznamo pod folklornim imenom »bris materničnega vratu«, strokovna kratica pa je pap, to je preiskava, ki je v svetu že dolgo poznana.
Za oceno uspešnosti programa moramo zajeti določen odstotek žensk, da je program Zora uspešen. Program je uspešen, ko se rednih ginekoloških pregledov udeleži vsaj 70 % žensk.
Kdo je ciljna populacija tega programa?
Ženske, stare od 20 do 64 let. Če register žensk pokaže, da ženska v zadnjih treh letih ni obiskala ginekologa, jo iz Zore pisno pozovejo na ginekološki pregled. Z odvzemom pap brisa in nato pregledom tega pod mikroskopom lahko zelo zgodaj odkrijejo patološke celice in pričnejo žensko zdraviti. Odzivnost se iz leta v leto povečuje, a še vedno se vabilu ne odzovejo vse ženske.
30 odstotkov žensk torej še vedno ne upošteva priporočil glede rednih ginekoloških pregledov. Se tu kaže razlika v letih, so mlajše ženske bolj ozaveščene?
Res, 30 odstotkov žensk ne obišče ginekologa. In na žalost nacionalna statistika pokaže, da so ženske, pri katerih je bil odkrit rak materničnega vratu v napredovalni fazi, zelo malokrat obiskale ginekologa. Nekatere so se mu izogibale celo deset ali petnajst let. Ta neodzivnost je velika težava. Narava raka je namreč takšna, da potrebuje določeno inkubacijsko dobo za razvoj in povzročitev bolezenskih težav. Rak je tihi ubijalec, ki nima jasnih znakov oziroma simptomov. Zato se ženske ne zavedajo, da je z njimi nekaj narobe, in ne poiščejo zdravniške pomoči. Šele ko se rak razraste, ukrepajo. Takrat je pogosto za ukrepanje že prepozno.
Nacionalna statistika kaže, da se v zadnjih letih breme raka materničnega vratu med slovenskimi ženskami zmanjšuje, zahvaljujoč programu Zora. Vseeno pa letno zaradi raka na materničnem vratu še vedno umre med 30 in 40 žensk. To so ženske v najbolj ustvarjalnem obdobju, v starosti približno 35 do 45 let. To je obdobje, ko imajo ženske družine in majhne otroke. Lahko si zamislimo, kaj to pomeni za najožje sorodnike in za širšo družbo.
Govorila sva o pregledih, s katerimi iščemo spremenjene celice, ki lahko vodijo v raka. To je tako imenovana sekundarna preventiva. Kaj pa lahko storimo, da se spremembe v celicah sploh ne bi pojavile?
Tisti, ki poudarjamo preventivo že mnogo let, govorimo o programu ABC, ki promovira varno spolno obnašanje.
Črka A pomeni abstinenco. Od mladih in zdravih ljudi sicer ne moremo zahtevati, da se odpovedo spolnim odnosom. To je iluzija. Želimo pa si, da mlada populacija s prvim spolnim odnosom ne bi hitela ter da bi v prve spolne odnose stopili premišljeno in primerno zaščiteni. Leta 2010 je bila izvedena nacionalna študija z zdravjem povezanega vedenja v šolskem obdobju, kjer so zbrani podatki za reprezentativno populacijo 15-letnikov v Sloveniji. Študija je pokazala, da je spolno aktivnih 32 odstotkov 15-letnih fantov, delež deklic pa je 25-odstoten. Zatiskati si oči pač ne gre. Naši otroci, vnuki, mladostniki seksajo.
Kronična infekcija z virusom je vzrok za kar petino primerov raka na svetu. Humani papiloma virus (HPV) na primer povzroča raka materničnega vratu, virus hepatitisa B (HBV) pa raka na jetrih.
Črka B, pomeni »bodi zvest«. Zvestoba dveh partnerjev, zaupanje, je že stara paradigma uspešne zveze. Vendar podatki, sicer malce starejši, iz nacionalne presečne raziskave med moškimi in ženskami v starosti od 18 do 49 let kažejo, da imajo slovenski moški v povprečju 8,3 spolnih partnerk, ženske pa 3,2. V času raziskave je imelo večpartnersko razmerje skoraj 25 odstotkov moških ter dobrih osem odstotkov žensk.
Črka C pa pomeni uporabo kondoma. Želimo, da bi ga uporabljali predvsem tisti, ki se spuščajo v nepreverjene spolne odnose, ki imajo več partnerjev in jih ne poznajo dobro. Kondom namreč varuje tako pred spolno prenosljivimi okužbami kot pred nezaželeno nosečnostjo. Čeprav velja, da pri večini spolno prenosljivih okužb kondom ščiti pred okužbo, pa moram poudariti, da na področju preprečevanja HPV okužb kondom ni stoodstotno učinkovit. Bazen HPV virusov pri okuženi osebi namreč niso samo izločki v nožnici oziroma semenski tekočini, temveč se virus nahaja na celotnem področju spolovil in zadnjične odprtine. Veseli pa me, da je kondom pri mladih relativno dobro sprejet in razširjen. O zavedanju glede pomena uporabe kontracepcijskih sredstev govorijo tudi nacionalni podatki, ki kažejo upad nosečnosti pri mladostnicah do 19. leta starosti, teh je danes manj kot dva odstotka. V preteklosti se je rodilo 35 otrok na tisoč mladostnic. V zadnjih letih pa je to število padlo na pet do šest otrok na tisoč mladostnic.
Program ABC se je v zadnjih letih močno nadgradil. S čim?
Predvsem z možnostjo cepljenja, ki je najučinkovitejša zaščita pred HPV okužbo. Celovita preventiva okužbe s HPV oziroma varovanja spolnega zdravja vključuje program ABC. V ozkem kontekstu preprečevanja okužb HPV pa je cepljenje.
Cepivo proti virusu HPV je prvo cepivo, ki je bilo izdelano posebej za preprečevanje nastanka tumorjev. Komu je cepljenje namenjeno?
Kot rečeno je HPV najbolj pogosta spolno prenosljiva okužba z visokim pričakovanim tveganjem. Največ mladih žensk se okuži na začetku spolne poti, zato je stopnja okuženosti visoka pri mladih med 20. in 24. letom, enako velja za moški del populacije. Vendar zaradi patologije HPV virusa pri ženskah govorimo o tem virusu predvsem z vidika njegove vloge za zdravje žensk. Če izhajamo iz tega, da spolno živimo ženske in moški, mladostnice in mladostniki, bi lahko rekli, da cepljenje priporočamo ženskam in moškim oziroma deklicam in dečkom. Ker pa je breme okužb predvsem pomembno pri ženskah, je cepljenje najprej namenjeno mladim ženskam oziroma deklicam pred začetkom spolnega življenja, ko še ni prišlo do okužbe.
Ali obstaja segment žensk, ki jim cepljenja ne bi priporočali?
Dejansko ni ženske, ki ji cepljenja ne bi priporočali. Cepimo lahko deklice in ženske od devetega leta dalje, navzgor pa starost ni omejena. Prav tako ni omejitev za ženske, pri katerih je že prišlo do določene patologije. Najučinkovitejše pa je pri mladih deklicah, ki še niso začele s spolnim življenjem. Priporočljivo pa je za ženske ne glede na njihovo starost in že morebitno zdravljenje bolezni, ki so povezane z rakotvornimi HPV.
Nacionalni program cepljenja proti HPV je za deklice šestih razredov na voljo od šolskega leta 2009/2010. Kakšen je odziv na možnost brezplačnega cepljenja?
Ko je Slovenija implementirala neobvezno cepljenje za šestošolke, sem pričakovala stoodstoten odziv. Odziv je bil v praksi sicer dober, vendar pod pričakovanji. V zadnjih dveh letih je pocepljena dobra polovica šestošolk. Osebno sem presenečena, da se skoraj polovica staršev za cepljenje svojih hčera v šestem razredu ne odloči.
V evropskem prostoru imajo cepljenje v svoje programe implementirane skoraj vse članice Evropske unije, skupaj pa kar 29 evropskih držav. Slovenija z nacionalno precepljenostjo malce prek 50 odstotkov v lanskem letu spada v zgornjo tretjino držav, ki so pri cepljenju uspešne.
Kako pa je v drugih državah?
Zanimivo je, da sta najuspešnejši državi v Evropi Portugalska in Velika Britanija, kjer dosegajo več kot 80-odstotno precepljenost ciljne populacije mladih deklet, Danska na primer dosega 60-odstotno precepljenost. Imamo pa tudi države, kjer je precepljenost nižja, vendar so razlogi tudi drugje, na primer v financiranju cepiva.
Pojavljajo pa se tudi dvomi, saj si nekateri razlagajo, da HPV cepljenje ponuja lažno varnost in lahko mladi s spolnim življenjem začnejo prej in manj obremenjujoče. Vendar primer Portugalske kot izrazite katoliške države to zanika, saj močno branijo ideale krščanstva, istočasno pa dosegajo izjemno visoko precepljenost. Tako tudi razlaga nasprotnikov cepljenja, češ da ne želijo dati hčerkam nekakšnega »dovoljenja« za začetek spolnega življenja, ne vzdrži.
Je razlog za necepljenje tudi med slovenskimi starši, ki morda niso dovolj poučeni o cepljenju?
Pri vsakodnevnem delu opažam, da je Slovenija majhna, a zelo raznolika država. Zato tudi v različnih regijah opažamo zelo različno stopnjo precepljenosti. Določene regije imajo več kot 80-odstotno precepljenost šestošolk, ponekod pa je ta stopnja precej nižja.
Pri iskanju razlogov za neuspeh smo opazili, da je največja težava komunikacija, informiranje, preventivne aktivnosti. Kjer smo z intenzivnim izobraževanjem in širjenjem informacij začeli že pred letom 2009, ko je bilo cepljenje implementirano v rutinski program cepljenja, so ljudje že imeli določene informacije. Tam je odziv staršev na cepljenje šestošolk bistveno višji. Uspeh promocije pa je odvisen tudi od individualne aktivnosti zdravstvenih delavcev. Ta je boljša v manjših skupnostih.
Odziv je torej boljši tam, kjer je tudi promocija in delo s starši bolj intenzivno. Zanimivo pa je tudi stanje v posameznih regijah. Pri nas, v celjski regiji, imamo na primer območje, kjer je precepljenost odlična, 80-odstotna. Na drugi strani pa imamo območja, kjer je kljub informiranju in sodelovanju s starši precepljenost nizka.
Kaj pa je razlog za tako nizko precepljenost na teh območjih?
V določenih skupnostih se lahko najde zgolj peščica gorečih nasprotnikov cepljenja, ki na dolgi rok zrušijo vsa prizadevanja zdravnikov, kolegov, ki se ukvarjamo s preventivo in s promocijo.
Kakšno precepljenost v državi pa pravzaprav želite doseči?
Ko govorimo o zaščiti populacije, menimo, da mora biti precepljenost višja od 80 odstotkov, s tem dosežemo indirektni učinek na necepljenem delu populacije. Če primerjamo to s klasičnimi nalezljivimi boleznimi, kot so ošpice in rdečke, kjer je precepljenost 95-odstotna, si želimo višje stopnje precepljenosti proti HPV Po drugi strani pa nekateri tuji strokovnjaki ocenjujejo, da se lahko določen posredni vpliv na prenos določenega mikroorganizma doseže že, če je cepljena dobra polovica oseb, ki jim je cepljenje namenjeno. Vsekakor si želimo precepljenosti, kakršno so dosegli v Veliki Britaniji, vendar je bil tam vložek države v promocijo res ogromen. Tako je lahko vsakdo prišel do informacij o cepljenju.
Moje mnenje je, da človek, ki o zadevi ve malo ali skoraj nič, ne more enakopravno odločati. Zato neenakost v zdravstvu pomeni tudi nezmožnost pridobiti relevantne in potrebne informacije. Na žalost pa je bila promocijska kampanja ozaveščanja staršev v okviru slovenskega nacionalnega programa večinoma prepuščena zagnanosti posameznikov.
Bo v prihodnje ozaveščanja staršev več?
Tega si želimo in za to si tudi prizadevamo po najboljših močeh. Določene aktivnosti so organizirane sistemsko na ravni države, a vseeno to ni nacionalna kampanja ozaveščanja. Res je, da so časi hudi in je denarja malo, vendar pa se brez materialnega vložka ne da narediti kaj dosti. Tako smo se znašli v primežu želja in pričakovanj. Delamo po svojih močeh in upamo, da bodo učinki tudi vidni.
Zaznati pa je tudi velik pritisk nasprotnikov cepljenja na splošno. Kaj menite o njihovih pozivih k ukinitvi obveznega cepljenja?
Pred časom sem bila povabljena v kontaktno oddajo skupaj z nasprotniki cepljenja. Oddaja je bila polemična, na trenutke tudi malo ostra. A v polemikah z nasprotniki cepljenja pričakujem enakopraven dialog. V oddaji so nasprotniki cepljenja dejali, da na razpravah pogrešajo enakovrednega sogovornika. Začudeno sem jim odgovorila, da imam končano medicinsko fakulteto, zato menim, da sem strokovno kompetentna za razpravo o cepljenjih. Medtem ko se v razprave o Heglovih tezah s filozofom ali o interpretaciji zakona s pravnikom ne bom spuščala, ker za to nisem kompetentna.
Obvezno in neobvezno cepljenje je zame kot zdravnico pomembno, saj s tem bolezni ni ali jih je čim manj. Kako to doseči, pa je odvisno od politike in tistih, ki imajo moč odločanja. Države, ki veljajo za visoko demokratične, imajo tudi visoko precepljenost. V Veliki Britaniji je precepljenost 80- do 85-odstotna, v zda 90-odstotna, Islandija je praktično stoodstotno precepljena. To so države, kjer prebivalci dobro poznajo cepljenje in njegovo učinkovitost. Zato na cepljenje ne gledajo kot dolžnost, temveč kot pravico. Naši nasprotniki cepljenja pravijo, da nasprotujejo obveznemu cepljenju. Vendar pa je vprašanje, če s tem sprejmejo tudi odgovornost, ki jo prinaša necepljenje.
Dokazov, ki potrjujejo, da je cepljenje najučinkovitejši preventivni ukrep, je veliko in v uspešnost ne gre dvomiti. Vendar pa se moramo zavedati, da so cepiva tudi zdravila in vsako zdravilo lahko prinese tudi neželene učinke, s katerimi pa je vsakdo seznanjen.
Kakšni pa so možni stranski učinki cepljenja proti virusu HPV?
Tudi najbolj pričakovani učinki v povezavi s cepljenji proti virusu HPV so lokalni ter omejeni na mesto cepljenja. Največkrat gre za rdečino, bolečino ali oteklino na mestu cepljenja. Proti HPV je bilo cepljenih že preko 50 milijonov ljudi, o kakšnih resnih neželjenih učinkih pa ni bilo poročil.
Naj spomnim na poročanje o smrti deklice, ki je leta 2009 umrla po HPV cepljenju v Veliki Britaniji. Takrat so vsi svetovni in domači mediji poročali o smrtno nevarnem cepivu. Ko pa je bil ugotovljen pravi razlog smrti, to je bil razširjen tumor v medpljučju, so mediji o resničnem vzroku poročali precej bolj skromno. Ljudje pa so si zapomnili prvo udarno novico. Slaba novica hitreje najde publiko ...
Vrniva se k cepljenju. Cepivo proti virusu HPV ne pomaga preprečevati le raka materničnega vratu, temveč tudi druge. Katere?
Res je, omenila sem zgolj predrakave spremembe in raka materničnega vratu. A HPV virusi so vpleteni tudi v druge predrakave spremembe in raka, predvsem bi omenila rak zunanjega splovila in raka vagine pri ženskah ter analnega raka pri obeh spolih. Ne smemo pozabiti tudi raka glave in vratu, predvsem pri mladih moških, in nenazadnje tudi genitalnih bradavic oziroma kondilom, ki se pojavljajo tako pri moških kot pri ženskah, ter seveda tudi papilome grla.
Genitalne bradavice so pravzaprav zelo razširjene. Kako cepljenje vpliva na njihov upad?
V letu 2010 so Avstralci poročali o znatnem upadu genitalnih bradavic med ženskami, ki so bile cepljene proti okužbi s HPV Avstralija je bila ena prvih držav, ki je leta 2007 v svoj nacionalni program cepljenja uvedla cepljenje deklic oziroma žensk do 26. leta starosti. Ko so dosegli zelo visoko precepljenost, so opazili zanimiv pojav, saj je v skupini cepljenih mladih žensk pojavnost genitalnih bradavic upadla za 60 odstotkov. Še bolj zanimiv pa je podatek, da je zaradi visoke precepljenosti žensk pojavnost genitalnih bradavic za 30 odstotkov upadla tudi pri moških, predvsem mladih, ki so spolni partnerji mladih žensk. Zanimivo, pri starejših ženskah, ki niso bile cepljene, upada pojava genitalnih bradavic niso zaznali, prav tako ne v skupini moških, ki imajo spolne odnose le z moškimi.
Strokovnjaki priporočajo cepljenje tudi za dečke in moške. Ali kje na svetu že rutinsko cepijo ženske in moške?
Obstaja prek sto vrst raka, ki lahko prizadene vsak del telesa.
V Avstraliji in zda so v letošnjem letu začeli proti HPV rutinsko cepiti tudi dečke. Vendar pa je cepljenje povezano z velikimi stroški, saj je cepivo drago. Za zdaj (še) ni dokazov, da bi bilo cepljenje dečkov proti okužbam s HPV cenovno uspešno, zato javna sredstva investiramo v cepljenje deklic. Cepljenje dečkov in moških je sicer smiselno, a je samoplačniško. Glede na to, da okužbo s HPV povezujejo tudi z nastankom nekaterih drugih rakov, ki se lahko pojavijo pri moških (na primer rak anusa, penisa, rak grla), in z nastankom genitalnih bradavic, je cepljenje dečkov in moških priporočljivo in smiselno. Vendar pa so starši, ki se odločijo, da bodo cepili svoje sinove, redki.
Kakšno je torej vaše sporočilo ženskam? Na kaj naj bodo pozorne? Ali obstajajo kakšni alarmantni simptomi, zaradi katerih bi morale ženske takoj k zdravniku?
Kot že omenjeno je rak tihi ubijalec. Ko se pojavijo simptomi, gre običajno že za napredovalno fazo raka materničnega vratu. Da do tega ne bi prišlo, je sedaj na razpolago učinkovito cepljenje. To je najbolj učinkovito pri deklicah, ki še niso bile izpostavljene spolnim odnosom. Ker pa vemo, da tudi to cepljenje ne prepreči vseh morebitnih predrakavih sprememb in posledično raka na materničnem vratu, je pomembno, da ženske hodijo na redne ginekološke preglede. Skrb za zdravje vsake posameznice, vsake izmed nas, je v naših rokah. Preventiva nam omogoča, da skrbimo za svoje zdravje. Ne izpustimo priložnosti, saj si ne želimo priti do točke, ko učinkovito zdravljenje ne bo več mogoče. Obiskovanje ginekoloških pregledov in cepljenje je tisti korak v boju proti raku materničnega vratu, ki bo pokazal vse svoje bonitete čez nekaj let. Zato je to priložnost, ki je ne smemo zamuditi.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 75, september 2013.
