S prof. dr. Aleš Krbavčičem, priznanim strokovnjakom na področju farmacevtske kemije, smo se pogovarjali o etiki v farmaciji. Prof. Krbavčič je predavatelj predmeta »materia medica« na Fakulteti za farmacijo v Ljubljani in dolgoletni urednik Farmacevtskega vestnika. Njegovi prispevki na področju znanosti so pomembni doma in v tujini. V zadnjih letih se je prof. Krbavčič posvetil vprašanju etike. Tako tudi študentje farmacije poslušajo njegova predavanja o farmacevtski etiki in deontologiji.
Lekarniška dejavnost, kot osvetli prof. dr. Aleš Krbavčič, je bila že od nekdaj finančno nadzorovana. Lekarnar pa je bil tako v preteklosti kot danes tisti, ki je strokovno odgovoren in neodvisen. Univerzalni temelji farmacevtske etike in deontologije, ki se sicer spreminja z razvojem zdravil in zdravljenja, tako po našem sogovorniku ostajajo: spoštovanje avtonomije osebnosti, delati dobro, ne škoditi in ravnati pravično. »Znanje pa je tisto, s katerim lahko obvarujemo bolnika ali zgolj 'kupca',« dodaja. »Danes je pravilno ravnanje z zdravili (v dobro bolnika) na žalost izpostavljeno tveganju predvsem takrat, ko zdravilu odrekajo položaj dobrine posebnega pomena zaradi vsiljevanja sodobnih načinov trženja tudi za promet z zdravili, zaradi zmanjševanja možnosti osebnega stika farmacevta z bolnikom pri vročanju zdravil in zaradi ponarejanja zdravil. Eden od vzrokov je tudi omejevanje pravic do dela in razpolaganja z rezultati dela vedno večjemu številu ljudi.«
Kaj menite o tem, da deluje farmacevtika (od farmacevtske industrije do lekarne) vse bolj po principu trženja oz. ustvarjanja dobička?
Študije kažejo, da je v zda in tudi v Evropi že narejena škoda na račun bolnikov zaradi vdora tržnega principa v sistem zdravstvenega zavarovanja. Izdatki za zdravila so v zda ogromni, a ne dosegajo pričakovane učinkovitosti pri zdravljenju. Pomembno je imeti sistem, ki zagotavlja racionalno, predvsem pa pravilno uporabo zdravil. Pri zdravilih ne velja domneva, »več je bolje«, temveč princip: toliko, kolikor je treba in kolikor je varno. Medtem ko v zda že odkrivajo slabe posledice tržnega principa v zdravstvu, se pri nas z veliko vnemo nekateri opredeljujemo prav za ta princip. Farmacevtska stroka se temu upira in tako je Javna agencija za zdravila ukrepala v znanem primeru zlorabe določb o galenskih zdravilih, Lekarniška zbornica pa je uvedla v nekaterih primerih strokovni nadzor – tako v javnih kot v zasebnih lekarnah.
Ali je mogoče delovati v lekarni drugače kot po tržnem principu?
Svetovanje zahteva čas. In spet smo pri etični drži: če je lastnik lekarne anonimni kapital (na primer v lekarniški verigi) in preko upravnika stremi za večjim dobičkom, se zgodi, da ne zaposluje dovolj farmacevtov in zato ni dovolj časa za celovito svetovanje.
Da. V Sloveniji imamo že od okoli leta 1970 sistem plačevanja izdaje zdravil po storitvah. To je sistem, ki zagotavlja nepristransko strokovno vlogo farmacevta oz. farmacevtke, saj so v lekarnah v glavnem zaposlene farmacevtke. Plača se torej storitev, in ne marža na zdravilo. Zato farmacevt nima finančnega motiva za prodajo dragih zdravil (višja marža!), ampak se osredotoči na izdajo strokovno upravičenih zdravil. Pri tem je svetovanje farmacevta ključnega pomena. Opravljen farmacevtski pogovor oz. nasvet pa bi se lahko beležil na nove elektronske zdravstvene kartice. Izvirni greh pri storitvenem sistemu je namreč ta, da storitve (svetovanje farmacevta) niso dovolj ovrednotene. Ker celovitega strokovnega dela farmacevta zzzs ne plača dovolj, so lekarne prisiljene dobiti dohodek na drugačen način – to je: povečati prodajo drugih izdelkov.
Mislite s tem na recepta prosta zdravila?
Ne, s tem sem imel v mislih preparate, ki jih lekarnar mora prodajati, čeprav jih zaradi etičnih razlogov, ki temeljijo na strokovni odgovornosti, sploh ne bi hotel imeti na svojem prodajnem seznamu. To so predvsem številna prehranska dopolnila, katerih učinkovitost je v oglaševalski domišljiji. Na lekarniških policah so torej izdelki, za katere se zagotavlja samo to, da niso zdravju škodljivi.
Zakaj ste izpostavili prav prehranska dopolnila?
Ne smete me razumeti napak. Nekatera prehranska dopolnila so izjemne kakovosti, a kaj, ko je na tem področju tak nered in ni prave kontrole kakovosti, zato se kupec težko znajde. Lekarnar seveda ima znanje, da ve, kaj je potrebno pri izdelku zahtevati (katere analitske izvide), da lahko zagotovi kupcu poleg neškodljivosti tudi učinkovitost in celovito kakovost izdelka – tako kakor pri zdravilih. Pri prehranskih dopolnilih mu ti podatki niso vedno dostopni, saj je skrb za kakovost prehranskih dopolnil prepuščena imetniku dovoljenja za promet.
Kaj pa mislite o vlogi farmacevta pri izdajanju zdravil, ki jih dobimo brez recepta in so namenjena samozdravljenju?
Ta zdravila predstavljajo pri vročanju prav posebej pomembno strokovno nalogo, ki zahteva svetovanje farmacevta. Evropska in z njo naša zakonodaja o zdravilih predvideva, da so zdravila praviloma dostopna brez recepta, razen če je pri uporabi potrebno zdravniško svetovanje in nadzor (parenteralna zdravila, protimikrobna zdravila, psihotropna zdravila in analgetiki skupine 1 ter zdravila, s katerimi še ni dovolj izkušenj). Če se ugotovi, da so pri zdravilu, ki se dobi brez recepta, nastopili novi neželeni učinki, se status zdravila spremeni in se spet predpisuje na recept. V eu in pri nas se število recepta prostih zdravil povečuje. Bolnikom je torej potrebno v lekarni bolj prisluhniti in v kratkem času, ki je na voljo za pogovor, odločiti o primernosti samozdravljenja ali o napotitvi k zdravniku. Farmacevt mora pri vsaki vročitvi recepta prostega zdravila bolniku ponuditi pogovor, tudi če gre za dobro poznana zdravila. Farmacevtova pomembna vloga in odgovornost v lekarni je, da izdajo recepta prostega zdravila tudi zavrne, če presodi, da s tem varuje bolnikove koristi.
Kaj je glavni vzrok, da farmacevt ne more svetovati toliko, kot bi bilo potrebno?
Svetovanje zahteva čas. In spet smo pri etični drži: če je lastnik lekarne anonimni kapital (na primer v lekarniški verigi) in prek upravnika stremi za večjim dobičkom, se zgodi, da ne zaposluje dovolj farmacevtov in zato ni dovolj časa za celovito svetovanje. Ministrstvo za zdravje in zzzs bi morala upoštevati strokovno vlogo farmacevta, ki je najbolj dostopen zdravstveni delavec, ko gre za vprašanja o zdravilih. Dejstvo je, da se pri zdravilih, prostih recepta, zniža strošek. Bolniku, ki je kupil zdravilo sam, ni bilo treba obiskati zdravnika. Pri tem bi se vsekakor morala upoštevati potrebna svetovalna in triažna vloga farmacevta, saj le na tak način ne pride do napačnega samozdravljenja. Napačno samozdravljenje namreč lahko vodi v prikrivanje resnega obolenja. Na vse to mora biti farmacevt pozoren in si mora vzeti čas za svetovanje.
Kaj pa menite o generičnem predpisovanju zdravil?
Vsem kriterijem za varnost, učinkovitost ter kakovost zdravila mora proizvajalec generičnega zdravila zadostiti. Vseeno pa potem, čisto na koncu, nastopi bolnik, ki je individuum s specifičnimi fiziološkimi lastnostmi in ne le eden v množici statističnih podatkov, ki so sicer nujno potrebni, da se ugotovi razmerje med učinkovitostjo in varnostjo zdravila.
Generično predpisovanje zdravil, ki se obeta letos jeseni, je strokovno utemeljeno, saj mora proizvajalec generičnega zdravila opraviti številna testiranja, ki zagotavljajo enako učinkovitost, kot jo ima zdravilo originatorja (to je proizvajalec, ki je prvi odkril to zdravilo). Razlike, ki bistveno ne vplivajo, so dopustne (npr. sprememba v kakšni pomožni snovi, kot je npr. neki sladkor). Dilema pa nastopi, ko se v tem kaotičnem globaliziranem svetu pojavi kakšen proizvajalec, ki misli samo na dobiček in proizvede učinkovino dvomljive kakovosti. Dejstvo je, da končni proizvajalec, ki nosi tudi dovoljenje za promet s tem zdravilom, opravi vse potrebne analize, a žal se lahko primeri, da s predpisanimi analiznimi metodami ni možno ugotoviti neodgovorne spremembe v molekuli vhodnih zdravilnih učinkovin in pomožnih snovi; to se lahko zgodi ne samo generičnemu proizvajalcu, ampak tudi proizvajalcu originatorskega zdravila, če uvaža najcenejše substance. Razume se, da ima težnja kolektivnih kupcev (npr. zavarovalnic) po stalnem zniževanju cene zdravil svoje meje pri zagotavljanju učinkovitosti, kakovosti in varnosti. Tega pa ni mogoče zagotoviti pod določeno realno ceno.
Pri naših proizvajalcih generičnih zdravil najbrž ni bojazni glede kakovosti?
Seveda moram takoj dodati, da zagotavlja blagovna znamka (npr. Lek, Krka) zaupanje v kakovost generičnega izdelka in omenjena proizvajalca izdelujeta vrhunska generična zdravila, kakor tudi drugi proizvajalci zdravil z urejenim nadzorom kakovosti.
Nacionalne agencije za zdravila imajo torej velik pomen pri natančnem preverjanju kakovosti generičnih zdravil?
Da. Vsem kriterijem za varnost, učinkovitost ter kakovost zdravila mora proizvajalec generičnega zdravila zadostiti. Vseeno pa potem, čisto na koncu, nastopi bolnik, ki je individuum s specifičnimi fiziološkimi lastnostmi in ne le eden v množici statističnih podatkov, ki so sicer nujno potrebni, da se ugotovi razmerje med učinkovitostjo in varnostjo zdravila. Zato se mora farmacevt v lekarni posvetiti bolnikovim posebnostim in mu pravilno svetovati. Med originatorjevim in generičnim zdravilom, ki morata biti enako učinkoviti, pa obstajajo nekatere dovoljene razlike – npr. v pomožni snovi. Ta snov je lahko za posameznika bistvenega pomena. Primer: lahko naletimo na bolnika, ki je alergičen na laktozo, in takemu človeku ne smemo vročiti generičnega zdravila s to pomožno snovjo, čeprav ima enako učinkovitost kot originatorjevo zdravilo, ki pa morda laktoze ne vsebuje.
Ves čas pogovora poudarjate vlogo farmacevta oz. farmacevtke kot svetovalca pri farmakoterapiji. Ali je to problem samo v Sloveniji?
Ne, seveda ne. Tudi drugod se javlja potreba po izčrpnem svetovanju o farmakoterapiji. Tako se v Kanadi in zda že uveljavlja plačevanje za nasvet farmacevta v lekarni. To je normalna posledica tega, ker so – predvsem v zda – izjemno vzpodbujali porabo zdravil. V zda je mogoče oglaševati vsa zdravila neposredno uporabnikom (tudi zdravila na recept) in samozdravljenje je velikokrat vodilo do hudih stranskih učinkov in nevarnih obolenj. Skratka, spoznano je, da se je treba izčrpno posvetovati s farmacevtom o zdravilih – ne samo o tistem, ki ga trenutno kupimo, ampak o vseh zdravilih, ki jih jemljemo.
Kaj pa menite o homeopatskih zdravilih? Verjetno zastavljajo ljudje tudi o tem vprašanja v lekarni?
Evropska homeopatska farmakopeja daje s standardi istovetnosti in kakovosti podlago za kakovostne homeopatske izdelke, pri tem pa ne presoja o njihovi učinkovitosti in razmerju med tveganjem in koristnostjo. Ureditev prometa s temi izdelki je prepuščena presoji posameznih držav članic, ki imajo s homeopatskimi zdravili različne izkušnje.
Zdi se mi, da nekateri ne razumejo strokovne vloge farmacevta in ga vidijo predvsem v vlogi prodajalca. Se tudi vam dozdeva podobno?
Res je, na lekarnarja se včasih gleda nekoliko zviška kot na prodajalca. Ampak vsi smo na nek način prodajalci. Tudi ko bolnik obišče zdravnika, mu zdravnik »proda« svoje znanje. V lekarni gre za podoben princip, le da mnogi ljudje tega ne vedo. Zdi se, žal, da velikokrat tega ne vedo odgovorni na ministrstvih. Torej vedeti je treba, da mora imeti lekarnar vse potrebno znanje, da zagotavlja kakovost zdravil (nabava kakovostnih zdravil, pogoji hranjenja itn.) in da zna bolniku oz. kupcu pravilno svetovati o zdravilih in o vseh drugih izdelkih v lekarni.
Kaj pa menite o nekaterih zdravilih, ki so izjemno poceni. Obstajajo zdravila, s katerimi stane terapija za neko kronično bolezen le okoli 3 eur na mesec. Kaj menite vi o tem?
Nekatere terapije kroničnih bolezni so resnično poceni. Za to sta dva vzroka. Prvi je ta, da zdravila, ki je staro in učinkovito, ne smemo vzeti s tržišča, drugi pa ta, da se vrednost učinkovine z leti zelo poceni (patentna zaščita preneha...). Pri tem pa ne smemo pozabiti na dejstvo, da sta cena in vrednost zdravila dve različni kategoriji. Cinkova pasta kot primer ima svoj učinek, a je staro in poceni zdravilo. Vsekakor pa je treba oblikovati ceno, ki vključuje ne samo ceno vhodnih učinkovin ter izdelavo, ampak tudi pravilno vročanje in svetovanje farmacevta. Cena zdravila pa od samega začetka vključuje ceno številnih študij, ki dokazujejo učinkovitost zdravila, ceno stalnega spremljanja kakovosti zdravila na trgu, ceno kakovostne distribucije zdravila. Prav segmenti kontrole in distribucije se sčasoma zvišujejo, in torej ne smemo gledati samo na ceno učinkovine, ki se običajno niža. Zdravilo moramo gledati celovito in povsem normalno je, da se bodo poceni zdravila umaknila z majhnega slovenskega tržišča, če ne bomo upoštevali vsega, kar zdravilo vsebuje. Treba je torej pogledati vrednost zdravila!
Sociološke študije v zda in Evropi kažejo na to, da je poklic farmacevta vedno na vrhu lestvice poklicev, ki jih ljudje cenijo in jim zaupajo. Ali so tudi pri nas narejene take študije?
Študije so narejene tudi v Sloveniji in ljudje imajo pohvalen odnos do farmacevtskega poklica. Lani je bila v Farmacevtskem vestniku objavljena študija, ki jo je naredila Fakulteta za farmacijo. Rezultati kažejo razmeroma visoko zadovoljstvo obiskovalcev z lekarniškimi storitvami. Najslabše so bolniki ocenili prostorsko strukturo lekarne – predvsem v smislu zagotavljanja zasebnosti. Bolniki bi si želeli več svetovanja farmacevta o neželenih učinkih, interakcijah in kontraindikacijah. So pa dobro ocenili odnos farmacevta do bolnika.
Slovensko farmacevtsko društvo je Etična načela farmacevtskih delavcev objavilo leta 1985 v sklopu besedila Etična načela znanstveno raziskovalnega dela v zdravstvu. Kodeks lekarniške deontologije, ki podrobneje opredeljuje dolžnosti lekarniških farmacevtov, je izdala Lekarniška zbornica leta 1994. Farmacevt mora delovati tako po predpisanih dolžnostih v deontološkem kodeksu kakor tudi širše – po etičnih načelih, ki vključujejo osebno odgovornost.
