Specialisti za pljučne bolezni pri Svetovni zdravstveni organizaciji (WHO) in pri Evropskem združenju pulmologov (ERS) menijo, da smo pomen kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) predolgo zapostavljali, premalo smo opozarjali na preventivo te bolezni, predvsem pa smo bili premalo pozorni na njeno zgodnje odkrivanje in na upočasnjevanje njenega neizogibnega napredovanja do prezgodnje smrti.
Na ta opozorila smo se odzvali tudi v Sloveniji. 14. oktobra smo v petih slovenskih mestih organizirali brezplačno merjenje pljučne funkcije – spirometrijo, ki je ključna metoda za odkrivanje obstrukcije ali priprtja v naših dihalnih poteh. Na meritve se je odzvalo nekaj manj kot 1000 prebivalcev (največ v Celju). Želimo si zajeti vse odraslo slovensko prebivalstvo.
Kaj je KOPB in kako pogosta je?
KOPB je kronično napredujoča bolezen dihalnih poti, ki se kaže kot kroničen kašelj, preveliko nastajanje bronhialne sluzi, ki se zjutraj in tekom dneva izkašljuje, sčasoma pa nastopa ovirano dihanje, kasneje kar z občutkom dušenja. Bolnik je po več letih bolezni vse manj zmogljiv za delo, kasneje celo za lažje telesne aktivnosti. Zaradi napredujoče obstrukcije v bronhijih (zožene dihalne poti zlasti v njihovih perifernih vejah in vejicah), je vse bolj omejeno dovajanje kisika z vdihanim zrakom, sam izdih pa je vse počasnejši in oviran. Posledično se pljučni prostori periferno od teh zožitev razširijo v neučinkovite prostore, ki predstavljajo že novo stanje – pljučni emfizem. Tako se dve bolezni, kronični obstruktivni bronhitis s priprtjem in zasluzenostjo ter pljučni emfizem, združita v enotno KOPB. Nastali emfizemski prostori ne služijo dobri izmenjavi plinov v pljučih, pri izdihu še od zunaj pritiskajo na zožene male bronhije, in bolnik se bori za zrak že pri mirovanju.
Kajenje – najpogostejši vzrok KOPB
Najpogostejši vzrok KOPB je kajenje, znatno redkeje tudi druge škodljivosti v vdihanem zraku. Le v posameznih primerih so opazili tudi dedno podvrženost takim dogajanjem v dihalih. Kljub hvalevrednemu kadilskemu zakonu je kadilcev v Sloveniji še vedno veliko, vse več žensk in, kar je posebno zaskrbljujoče, odraščajoča in srednješolska mladina. Na nesrečo se klinični znaki KOPB pričnejo kazati šele po 20 letih kajenja ali več, ko je za zaustavitev bolezni že pozno. KOPB je sedaj v svetu že na 4. mestu vzrokov smrtnosti, statistike pa nakazujejo njen vzpon na 3. mesto.
Bronhialno drevo od sapnika do najmanjših bronhialnih vej dovaja kisik v naš krvni obtok. Pri KOPB je ta pot priprta in vse bolj ovirana. Tako stopamo na pot postopne zadušitve.
V Sloveniji je registriranih 130.000 bolnikov, predpostavljamo pa, da jo ima vsaj 10 % ljudi, podobni so podatki tudi drugod v Evropi. Pri nas zaradi KOPB povprečno umre 600 ljudi na leto. Prepogosto pride na pregled ali v bolnišnico bolnik šele v zadnjem stadiju KOPB, ko je zaradi dolgotrajnega pomanjkanja kisika odpovedalo tudi srce, sama bolezen pa sploh ni bila odkrita in zdravljena, celo kajenje je bolnik kar nadaljeval.
Bolezen odkriti čimprej!
Danes si prizadevamo, da bi bolezen odkrili v čim zgodnejši stopnji, ko je opustitev kajenja naš osrednji nasvet. Zdravljenje z zdravili je sekundarnega pomena. Bolj ko je bolezen napredovala, več zdravil je potrebnih, pa tudi drugačne podpore dihanju in preskrbi s kisikom. Seveda pa spremljamo in omogočamo vse sodobne možnosti farmakoterapije in postopke rehabilitacije ter življenjskega sloga teh ljudi. Prav letos dobivamo dvoje novih zdravil za zmanjšanje bronhialne obstrukcije pri KOPB.
Diagnostične možnosti
Poleg simptomov, zaradi katerih pride bolnik na pregled, je najvažnejše orodje diagnosticiranja spirometrija. Z njo izmerimo volumen zraka pri dihanju: na obstrukcijo kaže znižan volumen zraka, ki ga oseba lahko izdihne v 1 sekundi silovitega izdiha (FEV1). Seveda nudi spirometrija še druge podatke, ampak za grobo oceno morebitne kopb je ob bolnikovih simptomih že FEV1 zgovoren podatek. Simptomi so zlasti reden jutranji kašelj in izpljunek, ovirano dihanje pri naporu, v napredovalni fazi bolezni pa celo stalno. Bolnik preboleva običajne prehlade večkrat in težavneje ter daljši čas kot zdrave osebe. Zelo pomembno je še, ali nastopa kašelj v napadih tudi ponoči in ali je znižan FEV1 stalnica ali pa se dihanje po olajševalnem zdravilu – bronhodilatatorju sprosti, torej obstrukcija ni stalna. V slednjem primeru bomo verjetneje odkrili astmo.
Že samo kajenje in kar vztrajno prisotna obstrukcija dihalnih poti, ki je ne moremo sprostiti z ustreznim zdravilom, verjetneje napovedujeta KOPB. V zgodnejših oblikah KOPB je mogoče vsaj delno zmanjšati že razvito obstruktivno motnjo, ne pa popolnoma. Bolniki so večinoma pri postavitvi diagnoze že v napredovalem stadiju bolezni, so stari nad 40 let, kadilci, živijo ali delajo v onesnaženem zraku. O škodljivosti kajenja niso vsebinsko ozaveščeni. Kopb nezadržno napreduje, saj se bolniku vrednost FEV1 zmanjšuje za približno 50 mililitrov na leto. S preprostim računom torej lahko napovemo, da se bo bolnikovo življenje skrajšalo za okoli 20 let, od tega bodo zadnja leta zelo težavna, vezana tudi na tehnične pripomočke za dihanje in na trajno vdihovanje kisika iz ustreznega vira.
Štiri stopnje KOPB
Po smernicah skupine strokovnjakov Svetovne zdravstvene organizacije in Nacionalnega inštituta zda za bolezni srca, pljuč in krvi se držimo delitve kopb na štiri stopnje glede na vrednost bronhialne obstrukcije (FEV1):
- 1. stopnja: minimalno znižanje FEV1,
- 2. stopnja: zmerno znižanje, ampak še nad 50 % norme,
- 3. stopnja: vrednost FEV1 med 30 in 50 %,
- 4. stopnja: poleg najhuje znižanega volumna FEV1 je prisotno tudi že pomanjkanje kisika v telesu.
V klinični praksi uporabljamo kar te stopnje skupaj z diagnozo, ker taki oznaki sledijo znani postopki obravnave takega bolnika.
Skozi vse stopnje pozorno spremljamo tudi učinke KOPB na vse telo, saj danes vemo, da ta pljučna bolezen povzroča motnje tudi v drugih telesnih področjih in funkcijah, kot so na primer upadanje mišične moči, osteoporoza, hujšanje, motnje prehrane in prebave, ateroskleroza, koronarna bolezen in ogroženost z infarktom, diabetes, motnje potence, pljučni rak, depresije, pešanje spomina, hitrejše staranje kože... KOPB je tudi razlog za pogostejše infekcije v dihalih, ki potekajo dolgotrajneje in s komplikacijami. Najbolj nadležen simptom se zdi težko dihanje in bolnik se zmeraj bolj izogiba aktivnostim in delu, ker ga ne zmore. Postopoma je bolnik vse bolj odvisen od drugih, se socialno osamuje ter je vse pogosteje hospitaliziran.
Zdravljenje usmerjamo v lajšanje dihanja
Zdravljenje usmerjamo v zmanjšanje bronhialne obstrukcije in s tem v olajšanje oviranega dihanja. Na voljo imamo bronhodilatatorje, ki obstajajo v oblikah s kratkim takojšnjim delovanjem in v oblikah s podaljšanim delovanjem več ur, najnovejši celo ves dan. Večinoma so v pripravkih za inhaliranje. Zdravnik izbere zdravilo in pripomoček za vdihavanje in bolnika natančno pouči o pravilni uporabi, predvsem pa o potrebni disciplini glede časovnih razmakov uporabe.
Vrsto let so bila skoraj temeljna zdravila tudi teofilini, ki so še na razpolago, vendar so se izkazali za zelo šibke bronhodilatatorje. Sedaj imamo na voljo teofilinom sorodno novo sintetično zdravilo, ki je zaviralec encima fosfodiesteraze. Izkoriščamo njegovo protivnetno delovanje v bronhialni sluznici, kar posredno vendarle prispeva tudi k zmanjšanju obstrukcije, omogoča pa tudi nekatere »teofilinske« učinke, na kar smo stavili v preteklosti.
Pri KOPB se skoraj ne moremo izogniti omembi inhalacijskih in sistemskih glukokortikoidov. Oboji so indicirani dobro nadzorovano pri akutnih poslabšanjih KOPB, ko se intenzivneje izrazijo elementi vnetja, izven takih faz bolezni pa vsaj sistemski glukokortikoidi niso doktrinarna terapija. Inhalacijske oblike teh zdravil vsebujejo kombinacijski pripravki z β2 simpatikomimetiki, vendar pulmologi tudi pri teh opozarjamo na racionalne doze glukokortikoida v stabilnih fazah bolezni in le ob poslabšanjih kopb priporočamo omejeno obdobje te doze zvišati. Kot velja za vsako farmakoterapijo, naj KOPBvključevanje in doziranje delikatnih zdravil usmerja specialist, ki ima v svoji delovni praksi tudi nalogo ocene stopnje kopb, ob napredovanju bolezni pa tudi spremenjeno oznako stopnje.
V najtežji stopnji – trajno inhaliranje kisika
V najtežji stopnji kopb je dodatna terapija trajno inhaliranje kisika, v izjemno hudi globalni odpovedi pljučnih funkcij tudi pripomočki z mehansko ventilacijo, saj so mali bronhiji že ekstremno zoženi. Skozi vse stopnje KOPB sta potrebna ohranjanje telesne zmogljivosti ter kompleksna telesna in psihična rehabilitacija obolelega. Bolniki predolgo ne potarnajo o težavah s kašljem in dihanjem, svojci in celo zdravniki predolgo ne posumijo na kronično bolezen v dihalih. In kajenje se nadaljuje. Še dolgo ne bomo dovolj uspešni pri odpravi kajenja in v naši pomoči, kako naj bolnik to razvado uspešno opusti. Vse več pozornosti posvečamo tudi ustrezni prehrani. Zelo pomembno je tudi družinsko okolje. Zdravnik pa mora svetovati stopnji bolezni prilagojeno terapijo ter dobro razložiti delovanje zdravila, zlasti ob uvedbi novega.
V bližnji prihodnosti nam napovedujejo nove oblike dolgo delujočih β2 simpatikomimetikov (LABA), dolgo delujočih antiholinergikov (LAMA) in celo kombinacije obojih. V razvoju so tudi kombinacije novih laba in lama ter inhaliranih glukokortikoidov ali pa naslednikov teofilinov (inhibitorji fosfodiesteraze 4) v enem pripravku. Dirigent racionalne rabe teh obetov bo specialist pulmolog, ki pozna stopnjo kopb in bolnikov življenjski stil ter socialno okolje.
Pričakovali bi radi spremembo tistih črnogledih krivulj, ki kažejo na prezgodnjo odpoved pljuč nekdanjega kadilca. Še bolj pa si želimo odkriti KOPB v najzgodnejši stopnji, da bomo še lahko izkoriščali obete novih zdravil za to bolezen. Kajti ko so dihalne poti preveč brazgotinaste in razdrte, tudi najboljša zdravila nimajo več učinka.
Slovar Naše lekarne
- Spirometrija: merjenje pljučne funkcije
- Obstrukcija v bronhijih: zožene dihalne poti pljučni emfizem: prenapihnjenje ob izgubi elastičnosti pljučnih mešičkov
- Bronhodilatator: olajševalec dihanja pri zoženih bronhijih
