Obdobje, ki ga današnje ženske preživljajo v t. i. tretjem življenjskem obdobju, postaja ob porastu življenjske dobe vse daljše in ga ni mogoče enovito označiti kot obdobje starosti. Nedvomno je pomemben mejnik menopavza, arbitrarno govorimo o »starejši populaciji« po 65. letu starosti, v poznejših letih pa se pogosto uporablja še anglosaška oznaka »frail elderly«, za kar sicer nimamo udomačenega lastnega izraza, približno pa bi to obdobje lahko označili kot »krhka ali betežna« starost. To obdobje ni definirano z leti (večinoma pa gre za osebe po 80. letu starosti), marveč ga označujejo sočasne bolezni, ki močno prizadenejo več vidikov aktivnosti in stanja bolnika (slaba gibljivost, nizka telesna teža, splošna slabost in pomanjkanje energije itd.).
Kaj je osteoporoza
Osteoporoza je bolezen starejših ljudi. Pri ženskah začne pojavnost osteoporoze strmo naraščati po menopavzi, torej okvirno po 50. letu. Toda obdobje po 50. letu starosti je zelo heterogeno in ugotovitve o ogroženosti za osteoporozne zlome ne veljajo za vse navedene skupine enako. Še do pred kratkim je bil označevalec za ogroženost za osteoporozne zlome rezultat merjenja mineralne kostne gostote (MKG), ki se izraža kot T-vrednost. Rezultat pod -2.5 je bil po definiciji svetovne zdravstvene organizacije že dovolj za diagnozo osteoporoza in s tem oznaka za povečano tveganje za nastanek osteoporoznega zloma.
Po letih sledenja bolnic z osteoporozo pa so prišli do podatkov, da je MKG le eden od napovednih dejavnikov za možnost zloma v naslednjih petih ali desetih letih. Poleg MKG je še veliko drugih, od MKG neodvisnih napovednih dejavnikov. Med temi preostalimi je eden najmočnejših, od MKG neodvisnih dejavnikov starost. Kaj to pomeni v praksi? Če imata dve bolnici enak rezultat merjenja MKG, npr. T = - 2,7, pri čemer je prva stara 60 let, druga pa 75 let, se njuni ogroženosti za osteoporozni zlom močno razlikujeta. Pri prvi, mlajši bolnici je ta ogroženost zmerna (10–20 %), pri starejši bolnici pa je ogroženost visoka (več kot 20 %). V Kanadi izvidi merjenja kostne gostote že vključujejo tudi vpliv starosti in rezultati niso več podani v T-vrednostih, temveč opisno v stopnji ogroženosti za osteoporozni zlom (nizka, srednja, visoka). Zdravnik se torej na osnovi tega izvida in še dodatnih dejavnikov (predhodni zlomi, osteoporoza v družini, jemanje določenih zdravil, predvsem glukokortikoidov) odloči, ali je zdravljenje z zdravili že potrebno ali pa je dovolj zagotoviti le zadostne količine kalcija in vitamina D ter stanje spremljati.
Spoznanja o raznolikosti pomenopavzalne dobe glede na ogroženost za osteoporozne zlome pa so privedla tudi do previdnosti pri interpretaciji učinkovitosti posameznih zdravil glede na podskupine pomenopavzalnih bolnic. Velike raziskave, na osnovi katerih so bili podani dokazi o učinkovitosti posameznih zdravil, so bile opravljene na pomenopavzalnih bolnicah različnih starosti in se srednje vrednosti za starost preiskovanih skupin razlikujejo. Doslej so rezultate o učinkovitosti posploševali tudi na zelo staro populacijo (nad 75 in nad 80 let). S statističnega vidika pa so te posplošitve vprašljive, saj je bilo v nekaterih raziskavah število bolnikov v najvišji starostni skupini razmeroma majhno, premajhno za nedvomne ugotovitve. Napravljene so bile tudi dodatne analize, ki pa že zaradi svoje vrste (retrogradne analize) niso mogle odpraviti vseh metodoloških težav. Tako imamo zanesljivejše podatke o učinkovitosti zdravil v najstarejši skupini le za nekatere bisfosfonate in za zdravilo stroncijev ranelat, ki tudi pri starejših bolnicah dokazano preprečuje tako vretenčne kot nevretečne zlome, z zlomom kolka vred. Na osnovi navede
nih raziskav so v nekaterih državah za bolnice nad 75 let priporočili kot zdravilo prvega izbora prav stroncijev ranelat. To zdravilo tudi ne draži sluznic zgornjega prebavnega trakta, kar je lahko v visoki starosti dodatna prednost.
Z visoko starostjo se resorpcija kalcija slabša, kožna pretvorba predstopnje vitamina D v svojo aktivno obliko pa se zmanjšuje. Zato je treba še zlasti v višji starostni skupini najprej preveriti in nato po potrebi zagotoviti primeren vnos kalcija in vitamina D, preden predpišemo dodatna zdravila za osteoporozo.
V luči novih spoznanj se bo najverjetneje spreminjala tudi prioriteta predpisovanja zdravil glede na posamezna starostna obdobja. Tako imamo že izoblikovana priporočila za predpisovanje zdravila raloksifen, ki ga je zaradi določenih lastnosti (preprečevanje zlomov vretenc, ne pa preprečevanje nevretenčnih zlomov) smiselno predpisovati kmalu po menopavzi, ne pa v visoki starosti, ko se veča tveganje za nastanek nevretenčnih zlomov, tudi zloma kolka. Za skupino na drugem koncu, torej pri starostnikih nad 75 ali 80 let in še zlasti »frail elderly«, so priporočila šele v zametkih (na Švedskem in v Belgiji npr. že priporočajo stroncijev ranelat). Lahko pa jih pričakujemo tudi drugod in bodo gotovo temeljila tako na dokazani učinkovitosti zdravil v tej dobi kot tudi na preostalih značilnostih (prenosljivost, preprosto jemanje itd.). Zavedanje pomembnosti zdravljenja osteoporoze tudi v visoki starosti se torej povečuje.
V najstarejši starostni skupini (»frail elderly«) privedejo dodatne bolezni z vsemi nevšečnostmi (slabša koordinacija, slabši vid, neželeni učinki nekaterih zdravil) do stanja, ko pri bolnicah prihaja do pogostih padcev. Ti pa so večinoma tisti dejavniki, ki ob krhki kosti povzročijo osteoporozni zlom. Zato imamo pri preprečevanju osteoporoznih zlomov tudi »drugo fronto«, kjer skušamo zmanjšati možnost padcev. Poleg največje možne korekcije že opisanih nevšečnosti (primerna telesna aktivnost, korekcija vida, prilagajanje odmerkov ali celo zamenjava zdravil) je treba posebno skrb posvetiti tudi bivalnemu okolju. Preveriti je treba pritrditev preprog, opremljenost kopalnic z nedrsečimi podlogami, oprijemalnimi drogovi itd., skratka, zmanjšati možnost zdrsa ali padca na minimum. Potreben je torej celosten pristop k problemu tveganja za padce.
Z daljšanjem življenjske dobe se torej starostno obdobje deli na podobdobja – pomenopavzalno, »srednje« starostno obdobje in visoka starost z možnimi spremljajočimi boleznimi (»frail elderly«). Vsako od teh obdobij se razlikuje po stopnji ogroženosti za osteoporozni zlom in po svojih značilnostih. Podatkov o učinkovitosti posameznih zdravil, ki veljajo za »povprečje« celokupne starostne skupine po 50. letu, imamo dovolj, podatkov za učinkovitost v najstarejši podskupini, podprtih z medicinskimi dokazi, pa je trenutno manj oziroma jih imamo le za stroncijev ranelat. Ko in če bodo na voljo, bomo nedvomno dobili več priporočil za specifičen pristop k zdravljenju posameznih skupin starostnikov.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 15, oktober 2007.
