Asist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar. Pogovarjala se jeSergeja Širca.
Spanje je biološka nuja, saj brez spanja ni življenja. Splošno prepričanje, da v spanju telo in še posebej osrednje živčevje počivata, že dolgo ne velja več.V nekaterih fazah spanja so namreč možgani dosti bolj aktivni kot med budnostjo. Spanje ima zato verjetno pomembno vlogo tudi pri zorenju možganov. Pomanjkanje spanja pri otroku lahko povzroča posledice tako pri njegovem telesnem kot kognitivnem razvoju. Zadostno spanje zato uvrščamo med najbolj osnovne potrebe za zdravo rast in razvoj otroka. Različne motnje spanja lahko torej resno vplivajo na zdravje otrok. In dejansko se asist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar, dr. med., v ambulanti za motnje spanja srečuje z različnimi vrstami motenj. Pravkar je izšla njena knjižica z naslovom Spanje in motnje spanja pri otrocih, kar je bil ob svetovnem dnevu spanja dober razlog za pogovor z njo.
Asist. dr. Barbara Gnidovec Stražišar, dr. med., poznamo več kot 80 različnih motenj spanja pri odraslih in otrocih; katere med njimi so najbolj pogoste pri otrocih?
Najpogostejše motnje spanja pri otrocih so različne vrste nespečnosti, med katerimi prednjači t. i. vedenjska nespečnost v otroštvu. S tovrstnimi malčki se sicer v zadnjem letu oz. dveh v ambulanti za motnje spanja vseeno nekoliko redkeje srečujemo, kar gre verjetno delno pripisati tudi našim naporom, da staršem preko šole za starše že pred otrokovim rojstvom posredujemo osnovno znanje o spanju pri otrocih ter možnih ukrepih, ki jih lahko izvajajo že od otrokovega rojstva dalje, da do tovrstnih motenj spanja sploh ne pride. Sicer se v ambulanti pogosto srečujemo tudi z otroki z različnimi vrstami parasomnij, predvsem tistimi na račun nepopolnih prebujanj iz globokega spanja, in pa z otroki z motnjami gibanja v spanju, predvsem ritmičnimi motnjami gibanja, kot so vrtenje in udarjanje z glavo ter vrtenje in zibanje telesa. V otroštvu so pogoste tudi motnje dihanja v spanju, ki so največkrat povezane s prekomerno povečano žrelnico in/ali mandlji. Glede na pojavnost posameznih motenj spanja pa so (pre)redke predvsem napotitve otrok z narkolepsijo in tudi otrok z drugimi motnjami gibanja v spanju, kot je npr. sindrom nemirnih nog.
Posamezne motnje spanja so precej slabo prepoznane, tako med zdravniki kakor tudi med splošno javnostjo. Verjetno tudi zato, ker so nekatere motnje spanja precej redke. V Sloveniji naj bi bilo okoli 1.000 ljudi z narkolepsijo, diagnosticiranih je le okoli 50 bolnikov. Zakaj je tako?
Kot ste že omenili, posamezne motnje spanja so (pre)slabo prepoznane. Za narkolepsijo npr. vemo, da je to bolezen, ki se neredko prične že v obdobju mladostnika, pa vendar traja v povprečju še vedno najmanj okoli 10 let, da takšen bolnik pride do prave diagnoze in s tem seveda tudi ustreznega zdravljenja, ki lahko bistveno izboljša kakovost njegovega življenja. Narkolepsijo in njene značilne simptome splošna javnost in tudi zdravniki preslabo poznajo.
Za odraslo osebo je enako škodljivo, če spi več kot 9 ur kot če spi manj kot 6 ur na dan. Ljudje, ki spijo več kot 9 ur na dan, so bolj nagnjeni k razvoju Parkinsonove bolezni.
Bolezen in njeni znaki se razvijajo postopoma in jih moramo aktivno iskati ter bolnike o njih usmerjeno povprašati, saj jih bolniki sami pogosto ne povežejo s prekomerno dnevno zaspanostjo, ki je običajno tista, ki jih privede do zdravnika. Nemalokrat se npr. dogaja tudi, da zdravnik ob jasnih znakih katapleksije pri bolniku zgolj izključi morebitno epilepsijo, ne išče pa aktivno drugih simptomov in znakov, ki bi lahko privedli do prave diagnoze. Morda je vzrok temu dejstvo, da je področje somnologije na dodiplomskem študiju medicine praktično povsem spregledano. Tudi tu se sicer dogajajo premiki v pravo smer, saj v zadnjih treh letih v sklopu izbirnih vsebin študija iz pediatrije študenti dobijo vsaj osnovna znanja o spanju in motnjah spanja pri otrocih, somnologija pa je uvrščena tudi med izbirne vsebine podiplomskega študija medicinske fakultete. Seveda pa je to še vedno premalo. Podobne so tudi izkušnje iz tujine. Ne smemo pa seveda pozabiti, da je lahko vzrok za slabše odkrivanje motenj spanja tudi v tem, da je obravnava bolnika z motnjo spanja časovno zelo zahtevna. Prav pomanjkanje zadostnega časa za kakovostno obravnavo bolnika pa je tisto, s čimer se zdravniki zaradi preobremenjenosti ambulant vsakodnevno srečujemo pri svojem delu.
Za boljšo prepoznavnost motenj spanja pri otrocih ste napisali knjižico Spanje in motnje spanja pri otrocih, ki je izšla letos v počastitev svetovnega dneva spanja in evropskega dneva narkolepsije. Kaj je glavno sporočilo knjižice?
Knjižica je v prvi vrsti namenjena strokovnim krogom, predvsem mojim kolegom pediatrom. Ti znotraj svoje sicer obširne specializacije dobijo premalo znanj s področja pediatrične somnologije. Tako nemalokrat ne znajo ločevati med posameznimi motnjami spanja in staršem zato tudi ne znajo ustrezno svetovati oz. ukrepati. Lep primer je npr. ločevanje dveh pri otrocih razmeroma pogostih parasomnij, t. i. nočnih strahov in nočnih mor, ki se dogajajo v povsem drugih fazah spanja in zato terjajo tudi povsem drugačno ukrepanje. Pri pisanju knjižice sem se sicer trudila razvoj in samo dogajanje v spanju pri otrocih opisati na način, ki bi bil dovolj razumljiv tudi za laično javnost. S predstavitvijo najpogostejših motenj spanja pa sem področje otroške somnologije želela približati tudi staršem kot »neposrednim uporabnikom«, kar nekako sledi tudi namenu vseh dosedanjih svetovnih dni spanja v sklopu Svetovne zveze za medicino spanja (WASM) in prizadevanjem Slovenske skupine za spanje.
Ocenjujejo, da ima težave s spanjem v različnih obdobjih svojega otroštva kar 10– 30 % vseh otrok. Številni starši malčkov se sprijaznijo, da njihov otrok pač ne spi. Kateri so tisti simptomi, ki kažejo na resno motnjo, in v katerih primerih naj bo otrok napoten v Ambulanto in laboratorij za motnje spanja otrok, ki deluje na Pediatrični kliniki v Ljubljani?
Izmed simptomov bi zagotovo poudarila nepojasnjeno prekomerno dnevno zaspanost, pri čemer pa se moramo zavedati, da zlasti pri dojenčku in predšolskem otroku ti simptomi niso nujno tako zelo očitni. Lahko se obratno kažejo z znaki prekomerne živahnosti, izpadi trme in drugim neustreznim vedenjem. V Ambulanto za motnje spanja otrok zagotovo sodijo tudi vse pogosto ponavljajoče se ali netipične vrste parasomnij in različne motnje gibanja v spanju, ki terjajo dodatno polisomnografsko diagnostiko. Napotitev k pediatričnemu somnologu je smiselna tudi v primerih trdovratne nespečnosti ali motenj cirkadianega ritma budnosti in spanja, ki so pogoste zlasti pri otrocih z motnjami v razvoju in nemalokrat terjajo tudi medikamentozno zdravljenje.
Kako lahko dojenčku pomagamo pri vzpostavitvi takega ritma budnosti in spanja, da se bo čim manj zbujal ponoči?
Ljudje smo cirkadiana bitja, ki ponoči spimo, preko dneva pa smo aktivni. Zato je pomembno, da že dojenčku čim prej poudarimo to razliko med dnevom in nočjo. Tako naj bodo nočna hranjenja, ki so v prvih mesecih življenja še nujno potrebna, drugačna od tistih podnevi.
V globokem spanju telo predeluje sladkor. Kadar slabo spite, se zato stopnja sladkorja v krvi drastično poveča.
Dojenčka ponoči ne ogovarjajmo in se z njim ne igrajmo. Če ni nujno potrebno, ga ponoči tudi vsakokrat ne previjajmo. Ker pa je naša biološka ura še posebej odzivna na periodično izmenjevanje svetlobe in teme, je zelo pomembno, da ustrezno prilagodimo tudi osvetlitev v dojenčkovem okolju. Tako naj ponoči spi v temi, med nočnimi hranjenji pa prostor čim manj osvetlimo. Obratno pa otroka podnevi, predvsem zjutraj, čim bolj izpostavimo dnevni svetlobi in mu omogočimo čim več bivanja na svežem zraku. Prav tako je pomembno, da dojenčku damo priložnost, da se lahko poskuša »samouspavati«, saj bo le na ta način lahko brez naše pomoči obvladal fiziološka nočna prebujanja na prehodu iz enega ciklusa spanja v drugega. Obenem pa je pomembno, da otroka že od malega navajamo na ustrezno higieno spanja, da se seznani s svojo posteljo in da ve, da je slednja namenjena le spanju, in ne tudi hranjenu, igri ali podobnim dejavnostim.
Se motnje spanja pojavijo že v zgodnjem otroštvu? Koliko je bil star vaš najmlajši pacient?
Motnje spanja se pojavljajo v vseh starostnih obdobjih, lahko tudi že v obdobju novorojenčka. Med motnje spanja namreč uvrščamo npr. tudi benigni mioklonus v spanju novorojenčka, ki je sicer nenevarna motnja in ne potrebuje zdravljenja, pomembno pa je, da ga razlikujemo od krčev pri novorojenčku. Sicer pa so najmlajši bolniki, ki pridejo v Ambulanto za motnje spanja otrok, običajno nekajmesečni dojenčki. Včasih gre pri tem tudi za povsem nerealna pričakovanja staršev, da bi nekajmesečni otrok moral že prespati noč v celoti. Pri večini teh najmlajših otrok pa gre za probleme vedenjske nespečnosti na račun neustreznih povezav s spanjem ali neustrezne higiene spanja. Običajen scenarij pri slednjih je takšen, da se starši s svojim malčkom oglasijo v ambulanti nekaj tednov pred iztekom porodniškega dopusta, ko se šele zavejo, da bo pri otrokovem spanju treba nekaj spremeniti, da bo predvsem mama zmogla vse dodatne obremenitve, ki jih ob družini prinaša redna zaposlitev.
Svetovna zveza za spanje (WASM) je objavila 10 zapovedi zdravega spanja pri otrocih. Se vam zdi, da jih slovenski starši dovolj dobro poznajo in upoštevajo?
Glede na število otrok, ki obiščejo našo ambulanto, in glede na njihove zgodbe bi rekla, da vsekakor ne. Se pa trudimo, da bi jih s tem čim bolj seznanili. Zato smo neke osnovne vsebine o spanju pri otrocih in o ukrepih, ki jih lahko izvajajo starši sami, da otroku omogočijo boljše spanje, vključili tudi v sklop predavanj, ki se jih starši lahko udeležujejo v okviru predporodne priprave v šoli za starše. Upamo pa, da bo temu namenu (posredno ali neposredno) služila tudi pravkar izdana knjižica o spanju in motnjah spanja pri otrocih.
Spanje je v zgodnjem otroštvu ena najbolj osnovnih potreb za zdravo rast in razvoj otroka. Kako se moteno spanje odraža na zdravju otrok?
Zadostno in kakovostno spanje je res ena izmed najbolj osnovnih potreb za zdravo rast in razvoj otroka. Pomanjkanje spanja pri otroku pušča posledice tako pri njegovem telesnem kot kognitivnem razvoju. V spanju se namreč izločajo številni hormoni, med njimi tudi hormon spanja, ki ima odločilno vlogo pri rasti in razvoju otroka. Pomanjkanje spanja oslabi odpornost in s tem našo obrambo pred okužbo. Neprespani otroci so tudi bolj nagnjeni k debelosti z vsemi ostalimi posledicami za zdravje, ki jih ta prinaša s seboj. Spanje ima najbrž tudi eno izmed pomembnejših vlog pri zorenju osrednjega živčevja, saj predstavlja primarno možgansko aktivnost v prvih nekaj letih življenja, ko se možgani intenzivno razvijajo. Vemo pa tudi, da je spanje pomembno pri predelavi informacij v osrednjem živčevju, utrjevaju spomina, učenju in drugih višjih živčnih dejavnostih. Neprespani otroci so tako podnevi bolj utrujeni, slabše razpoloženi, čustveno nestabilni, razdražljivi in vedenjsko slabše vodljivi. Zato se pri pouku težje zberejo, si težje zapomnijo snov, so manj natančni in kreativni in posledično v šoli manj uspešni. Zlasti neprespani mladostniki pa so nagnjeni tudi k bolj tveganim oblikam vedenja in kot mladi vozniki tudi bolj ogroženi za nesreče pri delu in v prometu.
Katere pa so najpogostejše motnje spanja pri najstnikih?
Najpogostejše motnje spanja pri najstnikih so cirkadiane motnje budnosti in spanja, predvsem na račun zakasnitve faze spanja, ter z njimi in z mladostnikovimi vsakodnevnimi obveznostmi povezano nezadostno spanje. V tej starostni skupini so izredno pogoste tudi motnje spanja na račun slabe higiene spanja in tudi nespečnosti različnih vzrokov. V mladostniškem obdobju se še vedno pojavljajo tudi motnje dihanja in motnje gibanja v spanju, predvsem sindrom nemirnih nog. Ne smemo pa pozabiti, da se praviloma v tem starostnem obdobju pričnejo javljati tudi prvi simptomi in znaki narkolepsije.
Kako zdravite motnje spanja pri otrocih in najstnikih glede na to, da ima marsikatero zdravilo indikacijo za zdravljenje samo pri odraslih bolnikih?
Zdravljenje motenj spanja je vselej individualno in usmerjeno k vzroku za motnje spanja. Ob tem imamo na voljo različne vedenjske ukrepe, sprostitvene tehnike in/ali prilagoditve urnika spanja. V določenih primerih motenj dihanja v spanju pride v poštev tudi kirurško zdravljenje ali zdravljenje z aparati za pomoč pri dihanju v spanju. Zdravila so le eden izmed načinov zdravljenja, ki se jih pri otrocih poslužujemo le v skrajnih primerih. Pri tem se srečujemo z enakimi problemi kot na drugih področjih pediatrije, kjer nekatera, sicer že dobro poznana in uveljavljena zdravila niso registrirana za določeno starostno obdobje ali določeno indikacijo pri otrocih. Tu se podobno kot v drugih vejah pediatrije v pogovoru s starši individualno odločamo glede na smernice in izkušnje pri zdravljenju motenj spanja pri otrocih v ostalih somnoloških centrih po svetu. Prav zato je še posebej pomembno, da se stalno izobražujemo, izmenjujemo mnenja z ostalimi kolegi po svetu in sledimo novostim s področja pediatrične somnologije.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 62, april 2012.
