Pomenopavzna osteoporoza nastane zaradi hitre razgradnje kosti po menopavzi. Glavni problem je povečana lomljivost kosti z zlomi pri majhnih poškodbah. Najpogostejši so osteoporozni zlomi vretenc in kolka, ki pomembno poslabšajo kakovost življenja in povečajo umrljivost bolnic in bolnikov, ki te zlome utrpijo.
Zdravljenje osteoporoze zato enačimo s preprečevanjem zlomov. Zdravila prvega izbora so trenutno peroralni bisfosfonati alendronat, risedronat in ibandronat, ki delujejo kot močni zaviralci kostne razgradnje. Njihova slaba stran je zelo nizka resorpcija in možnost stranskih učinkov v zgornjih prebavilih. Bolniki morajo ta zdravila jemati po točno določenih navodilih, in sicer na tešče, z večjo količino vode, nato pa še vsaj 30 minut vztrajati v pokončnem položaju, zato jih pogosto opuščajo. Na voljo so sicer novi, bolj udobni režimi jemanja peroralnih bisfosfonatov enkrat tedensko in enkrat mesečno. Kljub temu delež bolnikov z osteoporozo, ki se po letu dni še vedno redno zdravijo, večinoma ne presega skromnih 50 odstotkov.
Ker preprečevanje zlomov torej ni optimalno, si na področju zdravljenja osteoporoze veliko obetamo od novega zdravila denosumab (Prolia), ki ga od konca letošnjega aprila lahko družinski zdravniki in drugi specialisti predpišejo na zeleni recept tudi v Sloveniji. Gre za biološko ali tarčno zdravilo, ki deluje kot monoklonsko protitelo proti ključni molekuli (imenujemo jo RANKL, kar je angleška kratica za Receptor Activator of Nuclear factor kB Ligand) v procesu aktivacije osteoklastov – to so celice, ki razgrajujejo kost, torej zdravilo deluje proti razgradnji kosti.
Denosumab so preizkusili v več kliničnih raziskavah, ki so skupno vključevale preko 10.000 bolnic s pomenopavzno osteoporozo. Izkazalo se je, da to zdravilo bolj zviša mineralno kostno gostoto in močneje zavre kostno razgradnjo kot alendronat. V primerjavi s placebom pa tudi zelo učinkovito zmanjša tveganje za zlome vretenc, kolka in druge nevretenčne zlome. Zaradi ugodnih farmakoloških lastnosti lahko dajemo denosumab za zdravljenje pomenopavzne osteoporoze v obliki le ene 60 mg podkožne injekcije v stegno, trebuh ali nadlaket vsakih 6 mesecev.
Molekula RANKL ni prisotna le na osteoklastih, pač pa tudi na nekaterih imunskih celicah, kot so limfociti t in b ter makrofagi. Zato je logično, da največ pozornosti med potencialnimi stranskimi učinki vzbuja ravno morebitna večja nagnjenost za razvoj okužb ali pojav malignomov. Na podlagi poskusov na živalih in dosedanjih kliničnih izkušenj se zdi, da zavora RANKL za razliko od drugih bioloških zdravil (npr. zaviralcev TNF-α in IL-1) ne povzroča večjih motenj v delovanju imunskih celic. Dejansko je, če upoštevamo prav vse raziskave, število okužb med bolniki, ki prejemajo denosumab, in tistimi, ki prejemajo placebo, uravnoteženo. Tudi med številom resnih in oportunističnih okužb v obeh skupinah ni statistično pomembnih razlik, enako velja za pojav malignomov.
Ker je bilo v prvih treh letih (ne pa tudi kasneje) največje raziskave freedom pri aktivno zdravljenih nekaj več kožnih okužb (zlasti celulitisa ali šena spodnjih okončin) ter pojavov ekcema, nekateri strokovnjaki domnevajo, da zavora RANKL morda lahko potencira vnetni in alergijski odgovor v koži, vendar brez povečanega tveganja za samo okužbo. Proizvajalec bo natančno spremljal in poročal o morebitnih stranskih učinkih denosumaba tudi v prihodnje, predvidoma 10 let. Po aplikaciji denosumaba zelo redko pride do blage lokalne reakcije na mestu vboda. Opisali so tudi nekaj primerov pomembne hipokalcemije po odmerku zdravila, zato morajo vsi zdravljeni bolniki prejemati vitamin D in kalcij. Za pojav hipokalcemije so bolj ogroženi bolniki s kronično ledvično boleznijo in očistkom kreatinina pod 30 ml/minuto. Zdravilo dokazano nima negativnega vpliva na celjenje kosti. Osteonekroza čeljustnice se lahko pojavi pri bolnikih z rakom, zdravljenih z visokimi odmerki denosumaba in dodatnimi dejavniki tveganja, pri zdravljenju osteoporoze pa se to zgodi le izjemoma.
Predvidevamo, da bo denosumab zaradi svoje učinkovitosti, ki je primerljiva z najboljšimi do sedaj znanimi zdravili za osteoporozo, v kombinaciji s prijaznim načinom odmerjanja lahko pomembno izboljšal sodelovanje bolnic pri zdravljenju pomenopavzne osteoporoze in prispeval k boljši preventivi osteoporoznih zlomov. Po strokovnih merilih denosumab predstavlja zdravilo prvega izbora za vse bolnice in bolnike z osteoporozo, zaradi ekonomskih razlogov pa ga lahko v tem smislu uporabimo le za bolnice z osteoporozo, ki so stare 70 let ali več. Za vse ostale pride v poštev le v primeru neprenašanja ali kontraindikacij za bisfosfonate. Denosumab lahko predpišemo tudi, če so bili bisfosfonati neučinkoviti, torej v primeru novega osteoporoznega zloma ali pomembnega upada mineralne kostne gostote po vsaj letu dni zdravljenja.
