S prim. Marjeto Sedmak, dr. med., svetnico, v. d. predstojnika Kliničnega oddelka za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko Pediatrične klinike Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, smo se pogovarjali o novih smernicah prehranjevanja dojenčkov (od rojstva do 1. leta starosti), ki so bile na nacionalni ravni sprejete v letu 2010.
Poleg vse ljubezni in zaščite, ki jo dojenčku nudimo starši, je ena najpomembnejših potreb dojenčka tudi ustrezna prehrana, za katero pa smo odgovorni prav njihovi starši. Seveda pa je ključno vedeti, katera prehrana je potrebna za pravilno rast in razvoj dojenčka, da bo iz otroka zrasel zdrav odrasel človek. Nove smernice oz. praktična priporočila prinašajo novosti predvsem na področju uvajanja dopolnilne prehrane in vitamina d. Smernice so bile na nacionalni ravni sprejete v letošnjem letu in sestavljene na osnovi konsenza delovne skupine za nutricionistiko. Združenje za pediatrijo je nove smernice zbralo tudi v priročni knjižici Prehrana dojenčka, ki jo brezplačno dobite pri svojih izbranih pediatrih.
Kdo je pripravil nove smernice prehranjevanja dojenčkov?
Nove smernice za prehrano zdravih dojenčkov so pripravili strokovnjaki iz cele Slovenije. Sodelovali so zdravniki pediatri primarnega, sekundarnega in terciarnega nivoja – iz Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana in Univerzitetnega kliničnega centra Maribor. Prav tako so sodelovali strokovnjaki z različnih področij, kot so neonatolog, gastroenterologi, alergologi, endokrinologi, pa tudi klinični dietetiki, katerih skupen namen je zagotoviti zdravo in ustrezno prehrano dojenčka. Prvo leto otrokovega življenja namreč sodi med najintenzivnejša obdobja, saj sta rast in razvoj v tem obdobju najhitrejša. Če je dojenček zdrav in nima težav, v prvih šestih mesecih življenja podvoji svojo porodno težo, ko dopolni prvo leto, pa jo celo potroji. Hitra rast otrokovih možganov, ki omogoča njegov ustrezen razvoj, pa zahteva ustrezno energetsko podporo in najustreznejšo kakovostno sestavo prehrane.
V zadnjem desetletju dojenje, glede na podatke, pri nas in v svetu doživlja renesanso, saj je kar 80 % otrok dojenih najmanj 3 mesece. Kaj je bila dosedanja doktrina glede dojenja in kakšne so spremembe, ki jih prinašajo nove smernice pri dojenju?
Dojenje je naraven in najboljši način prehranjevanja novorojenčka in dojenčka, zato ga tako v svetu kot v Sloveniji vsekakor vzpodbujamo. Na ta način zdravi otroci po normalni nosečnosti (in seveda primerni prehrani matere) v prvih šestih mesecih prejmejo vse, kar potrebujejo za rast in razvoj. Evropsko združenje za otroško gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko (espghan) je že leta 1994 izdalo priporočila, ki so jih obnovili leta 2008, za popolno dojenje do približno 6. meseca starosti. Svetovna zdravstvena organizacija (who) pa je isto priporočala od leta 2001.
Materino mleko vsebuje bistvene sestavine, ki so potrebne za normalno rast in razvoj dojenčka, kot so sladkorji, lahko prebavljive beljakovine, maščobe, vitamini in rudninske snovi. Pomembno pa je, da so v materinem mleku tudi druge sestavine, ki vplivajo na otrokovo odpornost, kot so protitelesa proti različnim boleznim. V materinem mleku je tudi najboljše razmerje med omega 3 in omega 6 maščobnimi kislinami in ustrezna količina dolgoverižnih večkrat nenasičenih maščobnih kislin, ki so pomembne za razvoj otrokovih možganov in ostrine vida.
Dojenček je lahko izključno dojen (torej dobi le materino mleko in nič drugega) ali pa polno dojen (dobi poleg materinega mleka še prekuhano vodo ali tekočine na vodni osnovi). Materino mleko vsebuje bistvene sestavine, ki so potrebne za normalno rast in razvoj dojenčka, kot so sladkorji, lahko prebavljive beljakovine, maščobe, vitamini in rudninske snovi. Pomembno pa je, da so v materinem mleku tudi druge sestavine, ki vplivajo na otrokovo odpornost, kot so protitelesa proti različnim boleznim, pa tudi oligosaharidi, nukleotidi, encimi in citokini. V materinem mleku je tudi najboljše razmerje med omega 3 in omega 6 maščobnimi kislinami in ustrezna količina dolgoverižnih večkrat nenasičenih maščobnih kislin, ki so pomembne za razvoj otrokovih možganov in ostrine vida.
Kakšen dietni režim priporočate za doječe mame, katerih otroci imajo težave s kolikami?
Kolike so težave, ki se pojavljajo pri večini dojenčkov, a po 3. ali 4. mesecu starosti same od sebe prenehajo. Če ima dojenček kolike, dieta pri doječi materi ni potrebna. Edina izjema je, če je pri otroku dokazana alergija na kravje mleko, v tem primeru svetujemo dieto brez kravjega mleka in mlečnih izdelkov pri doječi materi.
Po kakšnem prilagojenem mleku pa naj posežejo mame nedojenih otrok s kolikami, ki prizadenejo največ dojenčkov?
Pri otroku, ki dobiva mlečno formulo in ima kolike, vsekakor svetujemo posebne mlečne formule, ki zmanjšujejo kolike. Danes je na tržišču dvoje vrst takih mlečnih formul. Ene imenujemo ac (oznaka ac pomeni »anti kolikam«) in vsebujejo lahko prebavljive ogljikove hidrate ter posebej prilagojeno količino laktoze, ki ne preseže presnovne zmogljivosti tankega črevesa, s čimer preprečujemo fermentacijo laktoze v debelem črevesu in tako nastajanje kolik, plinov in vetrov. Druge mlečne formule pa tudi vsebujejo prilagojeno vsebnost laktoze, obenem pa še prebiotike in posebne maščobe, ki mehčajo blato, te mlečne formule pa so primerne predvsem za tiste dojenčke, ki imajo istočasno kolike in zaprtje.
Staršem je treba pojasniti, da je zavračanje novih živil, npr. zelenjave, normalno. V primeru, da 6- do 10-mesečni dojenček ob uvajanju nove zelenjave ne mara, je treba vztrajati in mu to zelenjavo na nevsiljiv način ponuditi zaporedno vsak dan vsaj 8- do 11-krat. Po 8 ponovitvah se več kot 70 % dojenčkov navadi na nov okus zelenjave. Vemo, da 85 % staršev po treh neuspešnih poskusih nudenja zelenjave odneha, ker sklepajo, da je otrok ne mara. Tako starši ne izkoristijo potenciala in pripravljenosti dojenčka za navajanje in sprejemanje novih okusov. Dojenčka je treba navaditi na čim manj sladka in slana živila in napitke, saj ga je pozneje mnogo teže odvaditi od takih živil. Malčku smemo dati sladkor v koncentrirani obliki (npr. sladoled, sladico) šele, ko je spoznal in osvojil raznovrstne okuse zelenjave in sadja.
Ali so priporočila za uvajanje dopolnilne prehrane enaka tako za izključno dojene ali polno dojene kot za tiste na prehrani z mlečnimi formulami?
Priporočila so enaka za dojene dojenčke in tiste, ki dobivajo mlečne formule. Pomembno pa je vedeti, da so individualne razlike med dojenčki velike. Tako nekateri po določenem času začnejo odklanjati samo mlečno hrano, takrat pa seveda svetujemo med 17.–26. tednom starosti uvajanje dopolnilne prehrane, saj je takrat otrok razvojno, torej psihomotorno in čustveno, že pripravljen na to, da začne osvajati veščine hranjenja, pomembno pa je tudi spoznavanje številnih novih okusov. To so navodila s časovnim razponom, saj je vsak otrok drugačen, kar je treba upoštevati.
Po dosedanjih smernicah so dojenčkom dodajali vitamin d šele po dopolnjenem 1. mesecu starosti, nove smernice pa prinašajo tudi spremembe v dodajanju vitamina D Glede vitamina d so priporočila jasna: vitamin d po novem priporočamo dodajati dojenčku že po prvem tednu po rojstvu. Odmerek je 400 internacionalnih enot (ie) dnevno, enako za dojene dojenčke kot dojenčke, ki dobivajo mlečno formulo. Zaščito z d-vitaminom mora otrok dobivati vsak dan, priporočila pa so enaka tudi za celotno obdobje otroka in mladostnika. Razlog je pojavljanje rahitisa v otroškem obdobju in izogibanje sončnim žarkom zaradi strahu pred nevarnim kožnim rakom.
Pri smernicah za dopolnilno prehrano je veliko novosti. Na kakšen vrstni red uvajanja živil morajo biti starši pozorni?
Res je na tem področju uvedeno precej novega. Po novih prehranskih smernicah za dojenčke naj bi dopolnilno prehrano uvajali z nekoliko drugačnim vrstnim redom kot do sedaj. Najprej priporočamo uvajati zelenjavni obrok, to so zelenjavne, nato zelenjavno- krompirjeve in zelenjavno-krompirjeve- mesne kašice (sprva belo, nato rdeče meso), sledi še uvajanje mlečno-žitnih in nato žitno-sadnih kašic. Žitne kašice morajo biti sprva brez glutena, med 6. in 7. mesecem pa že glutenske. Uvajanje novih hranil mora biti postopno, v enotedenskih presledkih, medtem pa naj starši opazujejo otroka zaradi morebitne preobčutljivostne reakcije (npr. izpuščaj, bruhanje, driska …). Priporočamo najprej uvajati nizkoalergogena živila (to so tista živila, ki običajno povzročajo manj preobčutljivostnih reakcij), kot so od zelenjave npr. korenček, bučke, krompir, cvetača, koleraba, nato riž, koruzne kosmiče, nato še sadne kašice (jabolka, hruške, banane). Jajčni rumenjak priporočamo uvajati šele po šestem mesecu starosti, kar velja tudi za ribe. Jajčni beljak in morske sadeže ter med pa priporočamo šele po prvem letu starosti. Enako velja za kravje mleko, ki ga svetujemo uvajati kot glavni napitek šele po prvem letu starosti. Približno po 10. mesecu starosti ponudimo otroku kruh. Dodajanje sladkorja in soli priporočamo šele po prvem letu starosti. Dojenček z rastjo postopno lahko začne dobivati koščke hrane, kar priporočamo uvesti do približno 10. meseca starosti, saj je kasnejša uvedba koščkov lahko povezana z večjo možnostjo težav pri hranjenju. Ob uvajanju dopolnilne prehrane naj mati nadaljuje z dojenjem, obenem pa je treba staršem razložiti, da po šestih mesecih starosti samo materino mleko ali mlečna formula ne zadostuje več za naraščajoče prehranske potrebe otroka. Za ustrezen razvoj so potrebna tudi druga hranila, ki vsebujejo elemente v sledovih, kot so železo, cink in druge pomembne sestavine. Uvajanje dopolnilne prehrane predstavlja tudi nove vrste živil in nove okuse, pomeni pa tudi postopen prehod na družinsko prehrano okrog prvega leta starosti.
Uvajanje žit z glutenom časovno torej ostaja enako, kajne?
Da, uvajanje žitnih kašic, ki vsebujejo gluten (gluten je v pšenici, ječmenu, rži in malo tudi v ovsu), priporočamo med 6. in 7. mesecem starosti. Po priporočilih Evropskega združenja je prezgodnje uvajanje glutena (pred 4. mesecem) ali prepozno uvajanje glutena (po 7. mesecu) lahko v povezavi z večjo pojavnostjo bolezni, ki se imenuje celiakija (močnata okvara sluznice prebavil). Zato navodila ostajajo zaenkrat enaka, torej uvajanje glutena med 6. in 7. mesecem starosti.
Za uvajanje zelenjave, mesa in mlečno-žitnih kašic se je pomaknilo uvajanje sadnih kašic. Je to zaradi sladkih okusov, ki so otrokom edini prirojeni?
Za to obstajata dva razloga. Prvi je ta, da je meso naravno bogato z biorazpoložljivim železom, vsebuje pa tudi cink in arahidonsko kislino, ki je glavna dolgoverižna večkrat nenasičena maščobna kislina omega 6, ki je zelo pomembna pri razvoju možganov in ostrine vida pri otroku.
Do kdaj naj mati doji? Zdravniki dojenje priporočamo vsaj do prvega leta starosti, po tej starosti pa, dokler to želita mati in otrok. Seveda pa po šestem mesecu starosti samo dojenje ni več zadosti in je nujno ob dojenju uvajati še mešano, dopolnilno prehrano, sicer lahko postopoma pride do razvoja slabokrvnosti, slabšega pridobivanja telesne teže in drugih težav.
Drugi razlog pa bom razložila takole: zaznavanje okusa se začne razvijati že pred rojstvom, najbolj pa v zadnjih mesecih nosečnosti, prvo in drugo leto življenja. Nosečnica in doječa mati s svojo pestro prehrano in prehranskimi navadami torej pomembno vpliva na razvoj zaznavanja okusa pri dojenčku. Na to, kaj bo dojenček imel rad in kaj ne, odločilno vplivajo izkušnje, ki se razvijejo s ponavljajočim se izpostavljanjem določenim okusom, kot so grenko, slano in kislo, medtem ko je nagnjenost za sladek okus pri otroku že prirojena. Staršem je treba pojasniti, da je zavračanje novih živil, npr. zelenjave, normalno. V primeru, da 6- do 10-mesečni dojenček ob uvajanju nove zelenjave ne mara, je treba vztrajati in mu to zelenjavo na nevsiljiv način ponuditi zaporedno vsak dan vsaj 8- do 11-krat. Po 8 ponovitvah se več kot 70 % dojenčkov navadi na nov okus zelenjave. Vemo, da 85 % staršev po treh neuspešnih poskusih nudenja zelenjave odneha, ker sklepajo, da je otrok ne mara. Tako starši ne izkoristijo potenciala in pripravljenosti dojenčka za navajanje in sprejemanje novih okusov. Dojenčka je treba navaditi na čim manj sladka in slana živila in napitke, saj ga je pozneje mnogo teže odvaditi od takih živil. Malčku smemo dati sladkor v koncentrirani obliki (npr. sladoled, sladico) šele, ko je spoznal in osvojil raznovrstne okuse zelenjave in sadja.
Kdaj je otrok pripravljen na t. i. kompletno družinsko prehrano?
Okoli 10. do 12. meseca starosti se otrok že lahko privadi na kompletno družinsko prehrano, z izjemo medu, jajčnega beljaka, morskih sadežev in kravjega mleka, kar priporočamo šele po prvem letu starosti.
Se vegetarijanska, veganska in makrobiotična prehrana otrok še vedno odsvetuje?
Vegetarijansko prehrano v dojenčkovem obdobju odsvetujemo, saj že majhne nepravilnosti v sestavi prehrane lahko vodijo v pomanjkanje posameznih osnovnih prehranskih sestavin in tako škodujejo otrokovemu zdravju. Če starši izrazito vztrajajo pri vegetarijanski prehrani, jim svetujemo, naj njihov otrok popije vsaj pol litra materinega mleka ali mlečne formule dnevno. V tem primeru svetujemo tudi redne zdravniške kontrole. Vegansko in makrobiotično prehrano pa absolutno prepovedujemo, saj sploh nista primerni za dojenčka.
Alergija na hrano pri otrocih je čedalje pogostejša. Kateri so najpogostejši prehranski alergeni v otroškem obdobju in kako jih varno uvajamo v dojenčkovo prehrano?
Najpogostejši prehranski alergeni v otroškem obdobju so: beljakovine kravjega mleka, jajc (beljak), soje, arašidov, vseh oreščkov, rib, pšenice, možne pa so tudi večkratne, torej kombinirane alergije, npr. na kravje mleko in jajca, posebno pri dojenčkih. Alergija na prehranske alergene je res pogosta in še narašča, po zadnjih podatkih ima kar 6 % vseh otrok prehransko alergijo. Po novih smernicah je uvajanje dopolnilne prehrane v prehrano dojenčka jasno opredeljeno. Navodila so enaka za zdrave dojenčke kot za tiste zdrave dojenčke, ki imajo večje tveganje za razvoj alergije. Dojenčki, ki imajo večje tveganje za razvoj alergije, pa so tisti, ki imajo sorojence ali starše z alergijo.
Kako starši prepoznajo alergično reakcijo pri uvajanju določene hrane? Kakšne razmike priporočate prav zaradi alergij med uvajanjem različnih živil?
Alergija ali preobčutljivost se pri otroku kaže na zelo različne načine: lahko se pokaže kot koprivnica (urtikarija), kožni izpuščaj, prebavne motnje (bruhanje, driska, pomanjkanje apetita, nenapredovanje telesne teže, zaprtje), prizadetost dihal (ponavljajoči se »bronhitisi« oz. astma), lahko pa z najtežjo obliko, anafilaktičnim šokom, ko je otrok lahko življenjsko ogrožen. Poznamo dva tipa alergičnih reakcij, to so t. i. reakcije takojšnega tipa in reakcije kasnega tipa. Alergična reakcija takojšnega tipa se pojavi v 30 do približno 60 minutah po zaužitju hrane, kasni tip pa po več urah ali dneh, lahko šele 5-6 dni po zaužitju hrane. Zato priporočamo tedenski razmik pri uvajanju različnih živil.
