V zdravljenju alergij so na mestu trije postopki, za katere se odloča dober poznavalec alergijskih bolezni. To so:
- izogibanje dokazanemu kritičnemu alergenu,
- farmakološka terapija,
- specifična imunoterapija (SIT).
Za specifično imunoterapijo (SIT) se odločamo v primerih, ko prva dva postopka nista mogoča ali pa sta se pokazala kot neučinkovita in ko so združeni kriteriji alergijske bolezni, ki predstavljajo priznano indikacijo za SIT. Slednje postavi specialist alergolog ali pa širši konzilij specialistov alergologov. SITso prvič izvajali leta 1911, ko so opažali umiritev alergije po vnosu stopnjujočih se količin alergena v telo. Danes razpolagamo z optimalno čistimi alergeni v različnih oblikah pripravkov in v definiranih koncentracijah. Po individualno izbranih shemah jih vnašamo v telo od najmanjših začetnih do vzdrževalnih koncentracij v določenih časovnih razmikih. Postopek vodi specialist alergolog, ki je usposobljen za tako terapijo, spremlja in rešuje morebitne sopojave in beleži pozitivne učinke SIT. Doseči želimo, da bi telo toleriralo alergen, in to nam uspeva v približno 90 odstotkih pri alergiji na pelode in pršice, pri alergiji na žuželke pa praktično v 100 odstotkih. Bolnika pravzaprav v imunološkem jeziku cepimo proti specifičnemu alergenu.
S katerimi alergeni izvajamo SIT?
SIT izvajamo s specifičnimi alergeni pršic, mešanice drevesnih in travnih pelodov, posebej peloda breze, najpogosteje pa z alergeni v strupih os in čebel. Lahko bi izvajali tudi SIT z alergeni nekaterih plesni, hranil in živalskih dlak, vendar v praksi pri teh težavah raje poskrbimo za izogibanje alergenu.
Kako poteka SIT?
Vsaka SIT poteka v dveh delih: v uvodni fazi začnemo vnašati v telo najmanjšo količino alergena in nato odmerke stopnjujemo do količine, v kateri bodo aplicirani v drugi, vzdrževalni fazi. Vzdrževalno fazo nadaljujemo tri do pet let (večinoma 5 let). Alergen smo dolgo obdobje vnašali kot subkutane injekcije v prisotnosti specialista alergologa (subkutana specifična imunoterapija oz. SCIT). V zadnjih 15 letih so skušali razviti neinvazivno metodo vnosa posameznega alergena, ki bi omogočala enake rezultate, predvsem pri alergijah v dihalih. Obširno so raziskovali, ali nanos alergena na ustno sluznico alergen enako uspešno predstavi in vzbudi enake mehanizme razvoja tolerance alergena, kot je že dokazano za SCIT, ki je vezana na aplikacije v injekcijah.
Pri katerih boleznih se odločamo za specifično imunoterapijo?
Klinična indikacija za SCIT in SLIT so naslednja stanja:
- celoletni alergijski rinitis
- sezonski alergijski rinitis
- celoletni alergijski rinitis in blaga astma
- sezonski alergijski rinitis in blaga astma
- stanje po anafilaksi zaradi pika žuželke stopnje III in IV ( izvajamo le SCIT)
Po letih zadržanosti, češ da alergenska predstavitev imunskemu sistemu ni enaka po različnih vstopnih poteh, se je zadnja leta kot primerljivo uspešna izkazala sublingvalna specifična imunoterapija oz. SLIT . Pri tem načinu odmerke nanašamo kot razpršek kapljic pod jezik, v rabi so tudi tablete za pod jezik. Sheme vnosa so standardizirane in/ali prirejene za posameznika. Po uvodnem stopnjevanju doze alergen nanašamo tudi vzdrževalno vsak dan ali vsak drugi dan, lahko samo predsezonsko in sezonsko ali pa celoletno. SLIT se samo prvi dan izvaja v ordinaciji, kjer bolnika o vsem poučimo in spremljamo prvo odzivanje, nato pa postopek bolnik izvaja doma in se nam javlja po telefonu.
Kaj se dogaja v telesu med specifično imunoterapijo?
SIT je edina vzročna terapija alergije, pri kateri je osrednji proces reakcija med protitelesi IgE v bolniku in vnesenim alergenom. S postopnim vnašanjem vedno več alergena v telo pod zdravnikovim nadzorom skušamo doseči tako stanje imunskih celic v telesu, da bodo te alergen prepoznale in ga tolerirale. Pred postopkom SIT pa je alergen sprožil burno reakcijo prisotnih protiteles IgE v telesu alergika. Za prepoznavo alergena v ustni sluznici pa je potrebno mnogo več alergena kot za prepoznavo v koži.
Subkutana (SCIT) in sublingvalna SIT
Dolgo obdobje smo alergen vnašali v telo s subkutanimi injekcijami v naraščajočih odmerkih, kar je bila uvodna faza SIT, in jo nato nadaljevali z vzdrževalnimi odmerki v določenih daljših časovnih intervalih. Praviloma je uvodna faza krajša, intervali aplikacij kratki, lahko so tudi zelo kratki. Vzdrževalna faza pomeni aplikacijo individualno določene količine alergena večinoma enkrat mesečno, v nadaljnjih letih tudi na šest tednov ali na dva meseca. Bolnik pred vsako aplikacijo poroča zdravniku o svojem počutju in simptomih. Zdravnik v času postopka bolnika nadzira in poučuje.
Če bi pljuča izvlekli iz telesa in jih sploščili, bi pokrila celotno teniško igrišče.
V ordinaciji, kjer apliciramo SCIT, mora biti možnost aktivnih postopkov razpoznave in urgentne terapije anafilaktične reakcije. Uvodna faza SCIT se razlikuje pri alergiji na strupe žuželk in pri pelodih. Pri alergiji na strupe žuželk uvodno fazo, ki po naših izkušnjah traja 2 dni, nadaljujemo z vzdrževalno fazo, ki prav tako poteka ambulantno, in že po treh tednih so potrebni samo mesečni vnosi.
Injekcijsko obliko smo izvajali že skoraj 30 let pred tem, intenzivneje in pogosteje pa po letu 1991, ko je bil omogočen uvoz kvalitetnih alergenskih pripravkov. Postopke specifične imunoterapije smo pred leti začeli pri hudi alergiji na pike čebel in os, zatem prešli na podobno terapijo pri intenzivnih alergijah na cvetni prah in skrajno redko na posamezne druge alergene. Subkutano specifično imunoterapijo (SCIT) alergijskega rinokonjunktivitisa pri nas izvajamo z do 90% uspehom z naslednjimi alergeni: strupi čebele, ose, alergeni pršic, s pelodi mešanice trav, mešanice dreves, s semeni breze, s kombiniranimi pelodi trav in dreves. Učinkovitost SCIT pri alergijskem rinokonjunktivitisu zaradi pelodov in pršic je dokazana s številnimi kontroliranimi študijami in je v Evropi sprejeta tudi kot standard zdravljenja alergij.
Sublingvalna SIT ali SLIT
V Sloveniji imamo prve izkušnje z nadzorovano SLIT iz leta 2006 in smo nadaljevali v letu 2007 in 2008 ter vključujemo nove bolnike, ki ustrezajo priznanim indikacijam za SLIT. Bolnika moramo poučiti o mehanizmih in logistiki postopka nanosa alergena na ustno sluznico pod jezik. V obliki kapljic apliciramo pod jezik določeno količino alergena vsak dan ali vsak drugi dan oz. po določeni shemi.
Pelod lahko prepotuje do 800 kilometrov dnevno.
Sublingvalna specifična (podjezična) imunoterapija je vzročno zdravljenje alergije kot bolezni več sistemov v telesu hkrati, čeprav se je v praksi uveljavila predvsem pri alergijskem nahodu in astmi, zato predstavlja tudi preventivo prehoda rinitisa v astmo, kar opažamo pri skoraj polovici bolnikov z alergijskim nahodom. To novo obliko zdravljenja po uspehih pri alergijah dihal preizkušamo tudi že pri alergijskih boleznih kože. Za alergije v dihalih pa je to že nekaj let priznana metoda. Nanos alergena pod jezik je primeren pri tistih bolnikih, ki ne prenesejo injekcij, ki ne morejo v rednih intervalih hoditi k zdravniku ali imajo kak drug tehten razlog, da jim injekcij ne moremo aplicirati. Predpogoj izbire SLIT pa je kvaliteten, standardiziran pripravek alergena.
Kje je taka terapija že vpeljana?
Evropske države, ki o svojih rezultatih SLIT največ poročajo, so: Italija, Francija, Velika Britanija, Nemčija, Nizozemska, Danska. V teh deželah je registriranih po nekaj pripravkov različnih proizvajalcev.
Na kongresih EAACI smo zadnjih deset let poročali tudi o naših rezultatih, leta 2005 v Münchnu, leta 2006 na Dunaju, kjer smo prikazali SCIT pri alergiji na pelod breze, ki je bila v nad 90 % uspešna tudi v preprečitvi navzkrižne prehranske alergije. Leta 2007 smo o rezultatih specifične imunoterapije poročali v Göteborgu, leta 2008 pa v Barceloni.
V Evropi se je SLIT po nadzorovanih študijah že vpeljala za alergijski rinokonjunktivitis odraslih, pri že razviti astmi pa še vedno ne, a se priporoča SCIT. Pri otrocih in mladostnikih se učinki SLIT še proučujejo in po poročilih uspešnosti in varnosti že vstopajo v klinično prakso.
Objavljene študije poročajo o zmanjšanju in prenehanju simptomov alergijske bolezni, o manjši porabi zdravil, mejnem absentizmu, preprečevanju novih manifestacij alergije, npr. od rinitisa k astmi. Nekateri celo izpostavljajo prednosti SLIT pred SCIT v indikaciji rinokonjunktivitisa. V tem pogledu preučujejo njene učinke tudi pri drugih atopijskih boleznih, izjemoma izbrano terapijo predstavlja tudi že za atopijski dermatitis.
Kaj omogoča SLIT ?
- Specifično terapijo proti alergenu brez injekcij.
- Manjšo porabo protialergijskih in protivnetnih zdravil.
- Manj zapletov postopka kot pri SCIT.
- Preprečevanje novih manifestacij alergije, npr. astme, atopijskega dermatitisa, anafilaksije.
- Bolnik si po ustreznem pouku SLIT aplicira sam na domu, manj pogosto obišče zdravnika ali pa je z njim v kontaktu le po telefonu.
Kdaj specifična imunoterapija ni dopustna?
Kontraindikacija je aktivna astma, če je fev1 kljub terapiji pod 70 % normalne vrednosti, prav tako tudi resnejše kardiovaskularne bolezni, zdravljenje s sistemskimi ali lokalnimi beta-blokerji, težke avtoimune bolezni in imunske deficience, maligne bolezni v določenih terapevtskih postopkih, neustrezno sodelovanje bolnika.
Zapleti SLIT
Med SCIT so možne lokalne reakcije na mestu injekcije, kar ublažimo z lokalno terapijo. Možna pa je sistemska anafilaksa vseh stopenj. Zato se SCIT izvaja le v zdravstveni ustanovi, kjer je možna oskrba anafilakse po predpisani doktrini. Anafilakse doživljamo pri SCIT za žuželke v blagi stopnji pri povprečno 8 % vključenih bolnikov, težje stopnje pa pri <1 %. Zapleti in težje stopnje so pogostejši po čebeljem strupu kot po osjem. Anafilakse pri alergiji na pelode in pršice so manj pogoste in pretežno niso težjih stopenj.
Z metodo SLIT je neželenih reakcij v tem postopku izredno malo, skoraj jih ni.
Zaključek
SIT obeh oblikah je visoko specifična vzročna terapija izolirane alergijske senzibilizacije za določen alergen. Terapija je vzročna, zelo odgovorna ves čas trajanja, to je večinoma 3−5 let. Je uspešna terapija. Poznati in obvladati moramo morebitne zaplete. S SCIT imamo bogate lastne izkušnje, s SLIT pa jih pridobivamo zadnjih 5 let in so zelo obetavne, zlasti pri alergijskem rinitisu, pri izbranih bolnikih z rinitisom se pomembno izboljša tudi atopijski dermatitis. Nova oblika SLIT ne povzroča motečih ali nevarnih neželenih učinkov.
