17. aprila bomo ponovno obeležili svetovni dan hemofilije, ko opozarjamo na pomen pravočasnega prepoznavanja te podedovane motnje v strjevanju krvi. Svetovna zveza za hemofilijo opozarja, da velika večina ljudi s to motnjo še vedno ni diagnosticirana. Najbolj srhljivi podatki govorijo, da po svetu kar 80 odstotkov hemofilikov nima dostopa do ustreznega zdravljenja. Nezdravljena hemofilija pa lahko povzroči krvavitve, hromeče bolečine, resne poškodbe sklepov, invalidnost in zgodnjo smrt.
O hemofiliji in o skrbi za hemofilike v Sloveniji smo se pogovarjali s prim. Majdo Benedik Dolničar (na fotografiji), dr. med., pediatrinjo hematoonkologinjo s Kliničnega oddelka za otroško hematologijo in onkologijo Pediatrične klinike, ki je tudi vodja Nacionalnega centra za hemofilijo.
Najbrž je najbolj znano dejstvo o hemofiliji to, da za njo zbolijo izključno moški, prenašalke pa so izključno ženske. Zakaj je tako?
Hemofilijo povzroča sprememba gena na kromosomu x. Ker ima vsak moški samo en kromosom x, torej zboli, če ima tako spremembo na genu. Ženska s spremembo gena na kromosomu x pa ima navadno neokvarjen drugi kromosom x. Poznamo pa tudi izjeme: če ima bolnica na obeh kromosomih x to spremembo gena. To se lahko zgodi, na primer, ko je oče hemofilik in mati prenašalka. Sicer se to zgodi zelo redko, recimo v Sloveniji nimamo nobene ženske, ki bi imela hemofilijo. Treba je dodati, da se hemofilija vedno ne deduje - v 30 odstotkih primerov v družini sploh ni še bilo primerov hemofilije, pa se je na novo zgodila sprememba gena, ki povzroča hemofilijo. Ne vemo še, zakaj pride do take mutacije.
Kaj pa v svetu, kakšno je razmerje med moškimi in ženskami hemofiliki?
Velja, da se hemofilija pojavi pri moških. Opisane pa so tudi ženske s to boleznijo, sicer zelo redko, a vemo, da to ni nemogoče. Pomembno pa je vedeti, da vse hčerke hemofilikov prenašajo hemofilijo naprej, saj od očeta dobijo okvarjen kromosom x. Vedno imamo na enega hemofilika približno pet ženskih sorodnic, ki so možne prenašalke. Poleg tega lahko imajo prenašalke tudi same znižano koncentracijo faktorja VIII ali IX in podobne težave kot bolnik z lažjo hemofilijo.
Vzrok hemofilije je torej pomanjkanja faktorja za strjevanje krvi, zakaj pride do tega?
Na kromosomu x, ki je nosilec genov za različne lastnosti, pride do spremembe gena, ki nadzira tvorbo faktorja VIII ali faktorja IX, in en oziroma drug faktor ne nastajata več v normalni koncentraciji. Mutacije na genih, ki povzročijo padec koncentracije faktorja, so različne. Vedno skušamo opredeliti vrsto napake gena, da potem lažje najdemo prenašalke. Namreč, ne vemo za vse prenašalke hemofilije. Zagotovo vemo za hčere hemofilikov, nato za matere dveh hemofilikov in za matere hemofilika, ki imajo v sorodstvu že sorodnika s hemofilijo.
Torej lahko prav vsakdo od nas zboli za hemofilijo, čeprav je nima v družini?
Pravilno bi bilo reči, da se lahko tudi v družini, v kateri ni znanih oseb s hemofilijo, lahko rodi otrok s hemofilijo.
Koliko hemofilikov je v Sloveniji in koliko od tega je otrok?
Po celem svetu je enaka pogostost te bolezni, na 10.000 oseb se ena rodi s hemofilijo. Za Slovenijo velja enako. Registriranih imamo 184 oseb s hemofilijo a, ki je veliko pogostejša od hemofilije b, in 21 s hemofilijo b. Vsi so, kot rečeno, moški, med njimi je 25 oseb, ki so mlajše od 18 let, od teh je 6 predšolskih otrok. Najmlajši je star deset mesecev, pred kratkim smo ga na novo odkrili.
Kako se razlikujeta ta dva tipa hemofilije?
Pri hemofiliji a je znižana koncentracija faktorja VIII, pri hemofiliji b pa faktorja IX. Sicer delimo hemofilijo obeh tipov tudi na stopnje. Če je koncentracija faktorja VIII ali IX pod en odstotek, je to težka oblika hemofilije, med enim in petimi odstotki je srednja stopnja in lahka stopnja, če je od pet do štirideset odstotkov. Najnižja še normalna koncentracija faktorja VIII oziroma IX je petdeset odstotkov, pri koncentraciji med 40 in 50 odstotki gre za izredno lahko obliko hemofilije.
Osnovna težava pri hemofiliji je krvavitev - kako je torej treba ukrepati v primeru poškodbe?
Ukrepanje je vedno odvisno od mehanizma poškodbe, vrste posega oz. operacije in stopnje hemofilije. Hemofilik nič bolj ne krvavi kot oseba, ki nima motnje strjevanja krvi. Težava je v tem, da se mu krvavitev ne ustavi, torej lahko pride do pomembne izgube krvi ali škode, ki jo lahko povzroči kri npr. v sklepu, možganih ... Če se poškoduje oseba s hemofilijo in krvavi navzven, skušamo krvavitev zaustaviti z lokalno oskrbo. Če ocenimo, da to ni dovolj, ali v primeru notranje krvavitve ji obenem damo v veno zdravilo v obliki koncentrata faktorja, ki osebi manjka. Pri lahki hemofiliji a pa ni vedno nujna aplikacija koncentrata faktorja VIII, ampak obstaja še zdravilo, ki dvigne koncentracijo faktorja VIII v organizmu tako, da sproži izločanje faktorja iz zalog v žilnih stenah v kri.
Nevarnejše so krvavitve v sklepe in mišice. Kakšni so simptomi teh krvavitev, ki niso tako opazne?
Hematomi so pri hemofilikih pogosti, niso pa to za hemofilijo značilne krvavitve. Za težko hemofilijo so značilne krvavitve v velike sklepe, ob poškodbah pa se pojavljajo tudi ob srednji in lahki hemofiliji. Bolniki se zavedajo, da se je pričela krvavitev v sklep, ker takrat v velikih sklepih, torej v kolenih, gležnjih, komolcih, ramenskih sklepih, zapestjih, tudi v kolkih, čeprav redkeje, začutijo mravljince, občutek napetosti in toplote. Krvavitev je treba hitro odkriti in ne čakati na bolj očitne znake, kot sta oteklina in jasna bolečina, ko se bolnik ne more več gibati in se bolečina stopnjuje.
Kaj pa, če se pojavi kri v urinu?
To imenujemo hematurija oziroma izločanje krvi preko sečil. Je relativno pogosta krvavitev pri hemofiliji in lahko prestraši človeka, ampak vedeti moramo, da že samo 1 mililiter krvi obarva urin rdeče. Ni pa to nevarno, zaradi tega oseba ne bo izkrvavela. Pomaga že veliko tekočine in počitek, po potrebi dodamo še nadomestno zdravilo v obliki koncentrata faktorja, ki hemofiliku manjka.
V preteklosti, še nedavno, so ljudje zaradi hemofilije umirali zelo mladi. Načini zdravljenja, ki jih danes poznamo, so relativno novi, znani v zadnjih desetletjih. Kdaj je prišlo do prelomnice?
Prvo zdravilo za hemofilijo, tako imenovani krioprecipitat, so odkrili leta 1964, v Sloveniji so ga začeli izdelovati v Zavodu za transfuzijsko medicino iz plazme slovenskih krvodajalcev tri leta kasneje. Prej se je uporabljalo polno kri in kasneje plazmo. Razvoj je šel naprej in v 80. letih prejšnjega stoletja smo dobili visoko prečiščene koncentrate, narejene iz plazme, v začetku 90. let pa rekombinantne koncentrate, narejene z metodo genetskega inženiringa.
Kdaj lahko ugotovite, ali je otrok hemofilik?
Če je mati znana prenašalka hemofilije in če je v družini jasno, katera mutacija hemofilijo povzroča, lahko, če starša to želita, med 10. in 12. tednom nosečnosti ugotovimo spol in nato pri plodu moškega spola še, ali je hemofilik. Včasih se starša pri plodu s hemofilijo odločita za splav. Če obstaja možnost, da se bo rodil otrok s hemofilijo, za porodničarja in pediatra vedno pripravimo navodila za varen porod. Svetujemo porod v ljubljanski porodnišnici, kjer sta takoj na voljo ustrezen laboratorij in izkušen hematolog. Porod mora potekati gladko, brez pomoči denimo vakuuma, v primeru zastoja poroda se preide na carski rez. Preventivno pa se carskega reza ne dela. Strokovnjaki si še niso povsem edini, kakšen porod je v primeru hemofilije najbolj varen. V Sloveniji so se vsi hemofiliki rodili po običajni vaginalni poti.
Ko se rodi fantek, že iz popkovnične krvi preverimo koncentracijo ustreznega faktorja strjevanja krvi. Pri deklicah, ki so možne prenašalke hemofilije, opredelimo status prenašalstva v starosti nekaj let ali pa že prej, v primeru morebitnega posega oz. operacije.
Kdaj zdravnik posumi na hemofilijo v družinah, kjer te bolezni ni v družinski anamnezi ali pa starši ne vedo za to?
Če se otrok rodi brez kakšnih posebnih ukrepov, brez težav in brez krvavitev, na težko obliko hemofilije posumimo šele v obdobju, ko se začne plaziti ali ko shodi. Takrat lahko večkrat pade na kolena in pojavljajo se krvavitve na golenih, v predelu kolenskega sklepa ali na drugih mestih. Lahko obliko hemofilije pa se lahko odkrije šele ob morebitnih operativnih posegih oz. težjih poškodbah, ko se krvavitev ne ustavi v normalnem času.
Kako torej poteka zdravljenje otrok s hemofilijo? Starše opozorimo, da otrok ne sme dobivati injekcij v mišico, ker lahko pride do krvavitve, raje v veno ali pod kožo ali, če je možno, v obliki zdravila, ki ga zaužije. V prvih dneh po rojstvu morajo biti pozorni na obnašanje otroka, npr. na nenavaden jok, trzljaje, odklanjanje hrane …, ki so lahko opozorilni znaki krvavitve v glavo. Nato mine relativno mirno obdobje prvih osem do deset mesecev, ko otroci še ne hodijo, torej tudi ne padajo. Takrat dobijo otroci zaščito za oblačila na komolcih in kolenih in svetujemo jim debelo igralno blazino, da ne padejo na trdo podlago. V prvih mesecih torej skušamo predvsem preventivno delovati, da ne pride do krvavitev, saj je otrok takrat relativno varen. Na rednih kontrolah se pogovarjamo s starši, tako da se privadijo na to, da imajo otroka s hemofilijo, ki ima posebne potrebe. Vsak dobi izkaznico, kamor vpišemo tip in stopnjo hemofilije ter način nadomestnega zdravljenja. Starši imajo tudi telefonsko številko odgovornega hematologa in zdravstvene dokumentalistke iz Nacionalnega centra za hemofilijo, ki ju lahko v dvomu vedno pokličejo.
Če otrok denimo pade, lahko kadarkoli pridejo v Center za hemofilijo na Pediatrični kliniki. Poleg tega imajo vse periferne bolnišnice na voljo koncentrat faktorja, ki bolniku primanjkuje. Sicer skušamo starše čim prej naučiti terapije, da prevzamejo zdravljenje na domu, posebno pri težkih oblikah hemofilije.
Okoli prvega leta starosti pri težki obliki hemofilije uvajamo tako imenovano primarno profilakso: bolnikov imunski sistem postopno seznanimo s faktorjem, ki mu manjka. S postopno preventivo se skušamo izogniti današnjemu najnevarnejšemu zapletu zdravljenja, pojavu inhibitorjev. To so protitelesa, ki povzročijo neučinkovitost faktorja VIII, ko ga vbrizgamo, oz. ga nevtralizirajo in to je danes zelo resen zaplet nadomestnega zdravljenja hemofilije tipa A, pojavi se kar v 20 do 30 odstotkih primerov. Z zgodnjim primarnim profilaktičnim nadomestnim zdravljenjem skušamo tudi preprečiti pojavljanje pomembnih krvavitev v velike sklepe, ki lahko povzročijo hude degenerativne poškodbe sklepov in celo invalidnost, kot smo jo včasih poznali pri hemofilikih. Danes torej skušamo to preprečiti.
Kako ukrepate v primeru, ko se inhibitorji pojavijo in zavirajo delovanje tega faktorja?
Čim prej jih odstranimo s posebnim programom sprožitve imunske tolerance na faktor, ki ga bolnik prejema v obliki koncentrata. Imunski sistem enkrat ali dvakrat na dan napadamo z visoko količino manjkajočega faktorja, toliko časa, da inhibitorji izzvenijo. To je lahko dva meseca, lahko pa tudi do dve oz. tri leta.
Imajo ti faktorji še druge neželene učinke?
Včasih so bile nevarne okužbe s koncentrati, narejenimi iz plazme darovane krvi, denimo z virusom hiv ali hepatitisom, a od sredine 80. let ni več te nevarnosti.
Kako hude so torej dandanes omejitve otrok pri življenju s hemofilijo, če upoštevamo sodobne načine zdravljenja?
Omejitve vsekakor so. Ne morejo se ukvarjati z vsakim športom, čeprav je tudi za hemofilike ali še posebno zanje dobro, da ohranjajo dobro kondicijo. Še v 70. letih prejšnjega stoletja so jim predpisali čim več počitka oziroma mirovanja, da ne bi prišlo do krvavitev. Danes pa poudarjamo pomen močnih mišic, ki dobro učvrstijo sklepe. Zelo opozarjamo hemofilike, naj skrbijo za dober tonus mišic, naj se torej ukvarjajo s fizično aktivnostjo, a brez pretiravanja, da ne izzovejo krvavitev. Odsvetujemo pa boks in kontaktne športe, kjer velikokrat pride do poškodb in krvavitev. Priporočamo, naj si vsak najde šport, ki mu ne dela težav. Danes je namreč večina bolnikov na profilaktičnem zdravljenju, torej dobivajo dva- ali trikrat tedensko preventivno intravensko nadomestno zdravljenje, in zgodi se, da eno leto ali več krvavitev sploh nimajo.
Verjetno je za starše hemofilikov kar težko loviti ravnotežje med zaščitniško vlogo in prelaganjem odgovornosti za varnost na samega otroka.
Da, težko je. Spodbujamo jih, da ne pretiravajo pri zaščiti in otrok ne zavijajo v vato, bolnike pa spodbujamo k čim prejšnji osamosvojitvi. Tudi samozdravljenje oz. zdravljenje na domu organiziramo čim prej, sprva za to usposobimo enega od staršev, ko je mogoče, pa bolnika samega.
Ali večina staršev sama izvaja to terapijo?
Večina bolnikov s težjo obliko hemofilije ima zdravljenje na domu, ki ga najprej izvajajo starši, nato zdravljenje prevzame bolnik sam.
Ali otroci s težjo obliko hemofilije normalno hodijo v šolo, na izlete, v šolo v naravi?
Seveda. Včasih so bili v zavodu za invalidno mladino, danes pa poudarjamo, da mora bolnik živeti čimbolj tako kot njegovi vrstniki. Hodijo v vrtec in v šolo, na fakulteto. Nacionalni center pa poskrbi za organizacijo ustreznega nadomestnega zdravljenja.
Zdravilo aplicirate intravensko. So injekcije za otroke težava? Se nam obetajo kakšni drugi načini zdravljenja?
Zdravljenje je samo intravensko. Potekajo sicer poskusi z genskim zdravljenjem, toda uporabne oblike še ni na vidiku. Bližje nam je koncentrat faktorja z daljšo življenjsko dobo, kar bi omogočalo daljše razmike med aplikacijo zdravila, bistveni napredek bi bil že samo enkrat tedensko.
Med pogostejšimi prirojenimi motnjami strjevanja krvi poznamo še von Willebrandovobolezen. Kako se razlikuje od klasične hemofilije?
Danes je znano, da je to najpogostejša prirojena motnja strjevanja krvi. Na srečo je težka oblika zelo redka. Pri von Willebrandovi bolezni se von Willebrandov faktor bodisi ne tvori ali se tvori v prenizki koncentraciji ali pa ne deluje normalno. Bolniki z lažjo obliko imajo samo znižano koncentracijo von Willebrandovega faktorja, pri težki obliki pa je znižana tudi koncentracija faktorja VIII.
Bolezen je pogostejša kot hemofilija, a se ne izrazi vedno. Bolnikov s težavami je približno toliko kot bolnikov s hemofilijo. Ker pa gre večinoma za lahko obliko, to ponavadi ne povzroča hudih težav. Registriranih je vedno več ženskih bolnic, ker se pri von Willebrandovi bolezni pojavljajo predvsem sluznične krvavitve, ki so zaradi nosečnosti, porodov, splavov, ginekoloških operacij in menstruacijskega ciklusa pač pogostejše pri ženskah. Pri moških pa lahko ta bolezen sploh ne povzroči nič posebnega, mogoče kakšno krvavitev iz nosu ali zaplete pri operaciji, ki nimajo kirurške zaustavitve krvavitve, recimo odstranitev mandljev ali izdrtje stalnega zoba.
Torej lahko celo življenje preživijo s to boleznijo, ne da bi bila bolezen prepoznana?
Lahko, če gre za motnjo lahke stopnje. Pri težji obliki pa sta dve težavi: premalo faktorja VIII, kar lahko povzroča celo krvavitve v sklepe, in pomanjkanje von Willebrandovega faktorja, zato pride do spontanih sluzničnih krvavitev oz. prekomernih krvavitev iz sluznic že ob majhnih poškodbah.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 72, april 2013.
