O motnjah spanja smo se ob obeležitvi dveh pomembnih dni – prvem evropskem dnevu narkolepsije (18. marec) in svetovnem dnevu spanja (19. marec) – pogovarjali z doc. dr. Lejo Dolenc Grošelj, dr. med., specialistko nevrologije in klinične nevrofiziologije, vodjo laboratorija za motnje spanja na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani.
Doc. dr. Leja Dolenc Grošelj je svetovno uveljavljena strokovnjakinja na področju motenj spanja in je izjemno zaslužna za to, da so tudi pri nas te obremenjujoče motnje dobile svoje strokovno mesto in obravnavo. Opozarja, da je po študijah zavarovalnic, ki obravnavajo prometne nesreče, kar četrtina prometnih nesreč posledica zaspanosti. »Šele ko taka oseba doživi nesrečo, ko na primer pelje otroka v vrtec, ko zaspi na delovnem mestu in se poškoduje, ukrepa. Do tega ne bi prišlo, če bi bolniki o tem predhodno poročali svojemu osebnemu zdravniku,« še poudarja doc. dr. Dolenc Grošljeva.
Kdaj se pri ljudeh vzpostavi ritem budnosti in spanja?
Ritem budnosti in spanja je vzpostavljen že pri nerojenem otroku. V 29. tednu pri fetusih že poznamo izmenjujoč ritem možganske aktivnosti, v 33. tednu gestacije pa se že vzpostavi ritem mirnega in aktivnega spanja. Novorojenček seveda ne spi celo noč in ni buden cel dan, ima pa enakomerna stanja budnosti in spanja preko 24 ur. Pri petem mesecu je novorojenček že sposoben normalno prespati noč. Problem zbujanja ponoči se pri otrocih pojavi predvsem takrat, ko matere reagirajo na vsak otrokov gib. Vedno jim svetujemo, naj omejijo nočno hranjenje in previjanje.
Kaj se dogaja z nami, ko spimo?
Med spanjem smo zelo aktivni. V določenih fazah spanja, govorimo o peti fazi oziroma fazi rem (»rapid eye movement sleep« oziroma »spanje hitrih gibov zrkel«), smo najbolj aktivni. Takrat drugače dihamo, tudi srce nam bije drugače, zato je ta faza spanja v bistvu zelo nevarna za bolnike s srčnimi boleznimi in tiste z motnjami dihanja. To je faza, ko med spanjem lahko pride do miokardnega infarkta, možganske kapi ali nenadne smrti.
Ali v vsakem spanju, tudi tistem krajšem popoldanskem recimo, doživimo vseh 5 faz spanja?
V nočnem spanju doživimo vse cikle spanja, ki se večkrat ponovijo. En cikel traja približno 60 do 90 minut. V dnevnem spanju običajno ne gremo skozi vse faze spanja, ponavadi spimo le v plitkem spanju.
Kakšne raziskave opravljate v laboratoriju za motnje spanja na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo Univerzitetnega kc v Ljubljani?
Opravljamo polisomnografske in aktimetrske raziskave spanja. S polisomnografijo merimo več fizioloških parametrov med spanjem, kot so delovanje in aktivnost možganov, dihanje, gibi očesnih zrkel, spremljamo nasičenost kisika v krvi, srčno akcijo in mišično aktivnost. Bolnika spremljamo z video kamero, mikrofonom, in vse delamo ponoči. Podnevi pa s testi srednje latence uspavanja objektivno merimo prekomerno dnevno zaspanost. Bolnike lahko s pomočjo pohodne polisomnografije spremljamo tudi doma. Ker so med snemanjem doma bolniki brez nadzora, je preiskava dobra triažna metoda za bolnike, ko ne gre za hude napade v spanju.
Svojci imajo, menim, veliko vlogo v prepoznavanju in kasneje zdravljenju motenj spanja, saj se slednjih dostikrat bolniki ne morejo zavedati. Prihajajo dostikrat z bolniki v vaš laboratorij tudi bolnikovi bližnji?
V procesu zdravljenja si prizadevamo imeti poleg bolnika partnerja ali starše. To, kar bolniki sami povedo o svojih motnjah, je lahko zelo daleč od resnice. Bolnike po prespani noči v laboratoriju prosimo, da izpolnijo vprašalnik o tem, kako dobro in kako dolgo so spali ponoči. In povem vam, da ta odstopanja pogosto niso v minutah, temveč v urah! Bolnik, ki ima motnje dihanja med spanjem ali epileptične napade, ponavadi sploh ne bo vedel, da je do tega prišlo. Tako so nam velikokrat svojci v resnično pomoč.
Kako je pri nas že na osnovni zdravstveni ravni, torej na ravni osebnega lečečega zdravnika, poskrbljeno za obravnavo motenj spanja? Koliko bolnikov sprejmete z napotnicami od osebnega lečečega zdravnika?
Vedno več, vendar je zavedanja o motnjah spanja še vedno premalo. Bolnik bo prišel do zdravnika, ko se bo slabo počutil, ko bo imel visok pritisk ali sladkorno bolezen. Ko pa bo zaspal za volanom, v službi, o tem ne bo govoril, ker ga bodo drugi ocenjevali, da je len, da ponoči ne spi. Vemo, da je v Sloveniji 1% ljudi z epilepsijo. Le malo jih ima epileptični napad za volanom, vendar imamo zelo stroge zakone, da ti vozniki ne smejo voziti avtomobila. Pri bolnikih s prekomerno zaspanostjo, ki so vsak dan prekomerno zaspani, teh prepovedi ni. Po študijah zavarovalnic, ki obravnavajo prometne nesreče, vemo, da je 25% prometnih nesreč posledica zaspanosti. Šele ko taka oseba doživi nesrečo, ko na primer pelje otroka v vrtec, ko zaspi na delovnem mestu in se poškoduje, ukrepa. Do tega ne bi prišlo, če bi bolniki o tem predhodno poročali svojemu osebnemu zdravniku in bi bili napoteni v naš laboratorij, kjer bi jih diagnosticirali in zdravili. Ne govorim o tem, da bi jih ozdravili, ker so bolezni lahko kronične. Jih pa lahko zdravimo in s tem preprečimo marsikatere nesreče.
Torej osebi z diagnosticirano boleznijo motnje spanja, ki povzroča prekomerno dnevno zaspanost, na primer narkolepsijo, v Sloveniji zakonsko ni mogoče odvzeti prometnega dovoljenja?
Zaenkrat ne, saj je pri nas v veljavi še vedno star pravilnik za voznike. Vendar pa se prav sedaj zakon usklajuje z evropskim in pričakujemo, da bo že v letu 2010 prišel v veljavo. Bili smo povabljeni k sodelovanju. Predlagali smo, da osebe, ki trpijo za boleznimi motenj spanja, ki povzročajo prekomerno dnevno zaspanost, niso sposobne za vožnjo, niti poklicno niti amatersko, in potrebujejo nadaljnjo obravnavo. Če pa so ti bolniki že diagnosticirani, jih zdravimo in kasneje določimo, katere omejitve so potrebne pri vožnji.
Mednarodna klasifikacija deli motnje spanja na 8 zvrsti glede na spremembe v osnovnem vzorcu spanja. Kakšen pa je ta osnovni vzorec spanja?
Normalen vzorec spanja in budnosti pri odraslih ljudeh izhaja iz tega, da smo ljudje cirkadiana bitja. To pomeni, da spimo ponoči v temi in smo budni preko dneva. Nismo kot delfini ali ptice selivke, ki lahko na primer izklopijo pol možganov in so budne mesece in mesece, da lahko plavajo, letijo. Mi smo bitja, ki spimo ponoči, in ko pride do motenj, govorimo o motnjah cirkadianega ritma. Ko nastanejo motnje preko dneva, kljub temu da normalno spimo ponoči, govorimo o prekomerni zaspanosti, ki ima lahko različne vzroke in jo povzročajo različne bolezni. Po mednarodni klasifikaciji, zadnja je iz leta 2005, poznamo kar 85 kategorij različnih bolezni spanja. Večina ljudi se zaveda samo nespečnosti in ničesar drugega.
Kolikšne so zadostne količine spanca, da človek normalno funkcionira, torej da se ne pojavijo fiziološke ali psihološke posledice nespanja?
Nekako naj bi veljalo 6 ur ali več, vendar to težko definiramo. Pri nekom, ki bo s petimi urami spanja ponoči normalno funkcioniral preko dneva, govorimo o kratkem spanju, in ne o nespečnosti. Imamo tako imenovane »short sleeperje« in »long sleeperje «. Pri slednjih tudi 8 ur še ne bo dovolj, pa to še ne bo patološko. Nekdo pa potrebuje malo spanja in s tem dobro funkcionira, zato nas vedno zanima subjektivni občutek – ali se oseba zjutraj počuti naspano in ne zaspi ob monotonih situacijah. Želimo kakovostno nočno spanje, ne pa dolgo ležanje v postelji. Če nekdo 9 ur leži v postelji in od tega spi 6 ur, to za nas ni v redu. To je slaba kakovost spanja. Mi poskušamo doseči, da bolniki tisti čas, ko so v postelji, res prespijo, in ne preležijo.
Ali obstaja evropski ali slovenski register motenj spanja, da bi imeli nek celostnejši vpogled v to problematiko?
Čeprav obstaja ogromno različnih oblik motenj spanja, pri nas nimamo registra teh motenj. Se pa sedaj v sklopu Evropske unije ustanavlja register za narkolepsijo s katapleksijo, pri katerem bomo sodelovali. Vsak specialist bo s svoje nacionalne ravni vnašal svoje bolnike, seveda z jasnimi omejitvami za dostop. Ker bolnikov z narkolepsijo s katapleksijo ni veliko, bomo lahko, če bomo na evropski ravni združili vse sile, dobili več pomembnih podatkov o teh bolnikih.
Raziskave so pokazale, da z različnimi psihološkimi tehnikami, s spremembo navad in življenja, predvsem z manj stresa, lahko postavimo načela higiene spanja. Kaj je tista prava higiena spanja?
Prava higiena spanja je to, da spimo ponoči in smo budni podnevi. Preko dneva moramo biti čim več na svetlobi, da zavremo izločanje hormona melatonina, ki se izloča ponoči v temi. Zvečer pred spanjem delamo bolj mirne stvari, izogibamo se močni svetlobi, pri otrocih pazimo, da se izogibajo barvitih igric in računalnika, ker vemo, da s tem stimuliramo možgane, da ne bodo mogli zaspati. Potrebno se je vzdržati pitja poživljajočih pijač z vitaminom c, tudi nikotin ne vpliva dobro na spanje. Držati se je dobro fizičnih aktivnosti podnevi, in ne pred spanjem, zato zvečer odsvetujemo vadbo v fitnesu ali obisk savne, saj potem ne bomo mogli doseči globokega spanca. Kozarček alkohola zvečer nas bo prijetno uspaval. Če pa je oseba alkoholik, to na posnetkih v laboratoriju že hitro uvidimo, saj ima popolnoma porušeno arhitekturo spanja. Če ima nekdo motnje dihanja ponoči, ga lahko alkohol ali zdravilo, ki deluje sproščujoče na mišice, torej tudi na dihalne mišice, ubije. Zato se je v takih primerih potrebno še bolj strogo izogibati alkoholu.
Pri katerih boleznih se motnje spanja pojavljajo kot sekundarni znak?
Pri depresiji se vedno pojavlja vprašanje kure ali jajca: kaj se je pojavilo prej – ali je motnja spanja tista, ki vodi v depresijo, ali je motnja spanja simptom depresije? Na to obstajajo različni pogledi psihiatrov ter nevrologov. Sama pogosto vidim bolnike, ki prihajajo v ambulanto zaradi motenj spanja ali porušenega ritma budnosti in spanja ter se jim lahko šele čez leta razvije depresija. Torej motnja spanja zagotovo vodi v depresijo. Drugi pa so tisti, pri katerih je motnja spanja lahko vodilni simptom depresije in moramo vedeti, katera zdravila so nam na voljo za depresijo, ki nam uravnava tudi ritem budnosti in spanja. S čim je povezano dejstvo, da z leti potrebujemo čedalje manj spanja? To je povezano s hormoni. Izločanje hormona melatonina, ki nam pomaga pri spanju in se izloča ponoči v temi, je pri populaciji nad 55. letom starosti nižje kot prej. To vpliva na to, da ne moremo vzdrževati enakega ritma spanja ponoči. Ponoči se pojavijo pogoste prekinitve spanja z izločanjem hormona melatonina. Prav zato hodijo starejši ljudje raje prej v posteljo in se potem zgodaj zbujajo. Pri starejši populaciji je problem sočasnost drugih bolezni, recimo kronični bolečinski sindrom, hipertrofija prostate, pogosto uriniranje ponoči. Največkrat obstajajo drugi vzroki, zaradi katerih se ponoči prebujajo – ker jih nekaj boli, ker morajo na vodo in je zaradi tega spanje prekinjeno. Vedno moramo pomisliti, s čim lahko pomagamo in obenem ne škodimo. Prav zato se bojimo starejših benzodiazepinskih uspaval, ker vemo, da so zlomi kolka na prvem mestu posledica nepravilnega prejemanja uspaval. Tak človek se ponoči zbudi, in ker je zaradi uspavala še vedno uspavan, ne ve točno, kaj se dogaja. Pade in si zlomi kolk. Problem je tudi politerapija, saj lahko privede do interakcij med zdravili, ki povzročijo motnjo spanja. Takrat moramo pretehtati, ali so to res zdravila, ki jih nujno potrebuje, ali lahko pomagamo tudi drugače. Bolniku moramo povedati, da ima zaradi njih tudi motnjo spanja.
Druga velika skupina bolezni motenj spanja so motnje dihanja v spanju. Katere oblike teh motenj poznamo?
Motnje dihanja so lahko centralne ali periferne, lahko so posledice živčno-mišičnega obolenja, ki prizadene tudi dihalne mišice. Motenj dihanja med spanjem se običajno bolniki sami ne zavedajo, poročajo nam šele o njihovih posledicah na dnevno počutje (jutranji glavoboli, utrujenost, zaspanost). Opišejo pa nam jih lahko partnerji, ko slišijo pavze dihanja ponoči. Sicer za pavze dihanja pri odraslih štejemo vse, kar je daljše od desetih sekund, pri otrocih pa premore, daljše od 20 sekund. Če želimo to objektivno opredeliti, moramo bolnikom v laboratoriju poleg možganske aktivnosti posneti tudi dihanje, napraviti plinsko analizo arterijske krvi v prebujanju. Največkrat ti bolniki potrebujejo umetno predihavanje med spanjem.
Med hipersomnije, motnje spanja, ko nisi zmožen ostati buden podnevi, sodi tudi narkolepsija. Letos prvič bomo 18. marca v Evropi obeležili njen dan.
Narkolepsija s katapleksijo je dedna in se jo zelo dobro zdravi zdravili. Potem je tu še idiopatska hipersomnija in hipersomnije zaradi drugih možnih vzrokov. Diagnostika teh bolezni je vedno polisomnografija. Gre za kronične bolezni, ki ponavadi zahtevajo doživljenjsko zdravljenje.
Kaj vzbudi kataplektični napad pri narkolepsiji?
Kataplektični napad, izguba mišičnega tonusa, je vedno povezan s čustvenim dogodkom, največkrat smehom. Povezava v centralnem živčnem sistemu na nevrone v možganskem deblu povzroči inhibicijo motoričnih nevronov, se pravi izgubo mišičnega tonusa. Ko bolnik vidi ali sliši nekaj smešnega, se ne more zasmejati. Pade mu glava, povesi se mu čeljust, lahko klecne v kolenih, padejo mu stvari iz rok. Poleg smeha povzročijo te znake še drugi čustveni dogodki, recimo strah ali jeza. Seveda pa nekdo, ki izgubi glas ob nekem žalostnem dogodku, še nima narkolepsije.
Sodelovali ste tudi pri postavitvi evropskih smernic za zdravljenje narkolepsije.
Prve tovrstne smernice so izšle že leta 2007, posodobljeno različico pa smo ravno zaključili in bo izšla že v tem letu. V sklopu evropskega združenja za motnje spanja želimo imeti poenotene smernice za obravnavo bolnikov v Evropi. Američani delavcem v turnusnem delu predpisujejo uspavala, da zjutraj, ko se vrnejo z dela, hitreje zaspijo, in stimulatorje budnosti, preden gredo zvečer v službo. V Evropi smo absolutno proti temu in upam, da bomo lahko pri tem čim dlje vztrajali. Pri teh smernicah smo zapisali, katera zdravila so na voljo v Evropi za narkolepsijo in kakšen naj bi bil pri narkolepsiji algoritem uvajanja terapije za različne simptome. V Sloveniji imamo na voljo skoraj vsa najnovejša zdravila za zdravljenje narkolepsije, kar je zelo spodbudno.
Četrta velika skupina motenj spanja so motnje cirkadianega ritma, ki pa je vezan na 24-urni cikel.
To skupino motenj spanja lahko povzročajo napake v našem genetskem sistemu, natančneje napake urnih genov. V Sloveniji v raziskovalne namene opravljamo tovrstne študije, da bi dokazali, za kakšno ekspresijo urnih genov gre. Poznamo npr. prezgodnji in prepozni ritem spanja, ko se ljudje uspavajo ali prebujajo z zamikom približno 4 ure. Naslednja skupina je popolnoma porušeno spanje, ko imamo kratka spanja preko celega dne. To se pojavlja pri bolnikih z demenco ali pri bolnikih po hudi poškodbi glave. Vedno več pa je motenj cirkadianega ritma, povzročenega z dolgoletnim nočnim in turnusnim delom. Svetovna zdravstvena organizacija je tudi potrdila, da je dolgoletno nočno delo lahko kancerogeno (rak dojke).
Pri parasomnijah se bolnikom dogajajo neželeni dogodki. Ali je že dokazano, zakaj pride do tega pojava?
Gre za motorično aktivnost med spanjem. Takšna oseba med spanjem govori, škrta z zobmi, lahko so to nočne more, ki se dogajajo v rem spanju, ali pa zelo neprijetni motorični fenomeni, kot so hoja v spanju, hudi nočni strahovi ... Imamo bolnike, ki so v takšnih napadih ponoči prevračali omare ali napadali partnerja. Imeli smo že primere, ko je nekdo hotel nekoga zadaviti, ker je mislil, da rešuje partnerja iz vode. Gre za res hude motnje, ki jih je potrebno diagnosticirati in ustrezno zdraviti.
Kako pomagati otroku, ki ima zelo izrazite nočne more?
Nočne more se dogajajo predvsem v rem spanju, vendar so hujši strahovi v globokem spanju, to je bolj na začetku noči, ponavadi zelo hitro, ko otrok zaspi. Te nočne strahove spremlja hudo kričanje zaradi strahu. Otroka v takšnem napadu ne smemo zbujati. Pomembno je, da iz sobe umaknemo vse ostre predmete. Eni od naših bolnic se je v takem napadu zaradi udarca ob rob nočne omarice razlilo očesno zrklo. Dobro je, da imajo otroci ob postelji mehko podlago, majhnim otrokom je smiselno dati ograjico, da ne padejo in se poškodujejo. Nikoli v spalnici ne smemo puščati odprtega okna ali balkonskih vrat. Eden od naših bolnikov je v nočnem napadu padel iz drugega nadstropja. Take primere bi se dalo preprečiti, če bi jih osebni zdravniki predhodno prepoznali kot nevarne. Znanja o motnjah spanja primanjkuje. Ljudje, ki imajo motnje spanja, potrebujejo nadaljnjo obravnavo takoj, in ne takrat, ko se že zgodi nekaj tragičnega.
Kaj pa motorične motnje v gibanju kot motnje spanja, so pogostejše pri otrocih ali starejših?
Pri motoričnih motnjah v gibanju, predvsem pri majhnih otrocih, govorimo o »body rockingu«, ko se otroci s ponavljajočimi gibi uspavajo. Sindrom nemirnih nog oziroma periodični gibi udov pa so redki pri otrocih in pogostejši pri odraslih in naraščajo s starostjo. Pri slednjih prihaja do pomanjkanja dopamina v centralnem živčevju, zato je tudi terapija doživljenjska.
Kdaj pri motnjah spanja pomaga samozdravljenje in kdaj je potrebno predpisati zdravila, največkrat uspavala?
Samozdravljenje priporočam recimo pri nespečnostih pred izpiti ali po stresnih dogodkih, ki pa ne traja daljši čas. Pri jemanju preparatov brez recepta je potrebno biti previden, saj imajo lahko z nekaterimi zdravili hude interakcije. Najpogosteje se pri motnjah spanja predpisujejo uspavala, tudi pri nekaterih motnjah spanja, kjer to ni potrebno. Problem zdravil uspaval je v tem, da vemo, da delujejo na krajši čas, na dolgi rok pa ne več. Indikacija za vsa uspavala je tritedenska terapija. Zaenkrat v Evropi nobeno uspavalo ni registrirano za jemanje dlje časa. Problem nastane, ker predvsem starejši bolniki dolga leta jemljejo različna uspavala, ki ne pomagajo več. Jemljejo jih v višjih dozah, dodajajo jim druga zdravila, zaradi česar pride do odvisnosti in pojava tolerance.
Sodelujete tudi z nekaterimi slovenskimi vrhunskimi športniki, s katerimi preučujte njihove ritme spanja. Kako tako imenovani »sleep management« pripomore pri doseganju vrhunskih rezultatov?
V tujini je sleep management zelo razvit. V ekstremnih pogojih, na primer na kolesarski dirki čez Ameriko ali na solo regati čez Atlantik, si spanja, kot ga imamo doma, ne morejo privoščiti. Te aktivne, zelo motivirane športnike lahko naučimo, kako naj spijo na kratka obdobja za določen čas. Najprej jadralce ali kolesarje analiziramo v normalnih pogojih, da vidimo, kakšen je njihov ritem spanja. Merimo tudi motorične aktivnosti, izvajamo psihološka testiranja in delovanje avtonomnega živčevja. Če je pomanjkanje spanja pri teh športnikih predolgo, pride do neželenih obdobij spanja. Takrat se jim ta cikel poruši in gredo direktno v rem spanje. Pride do neželenih prividov in prisluhov. Zato želimo tem športnikom svetovati, kdaj je primeren čas za njihovo spanje, kdaj dosežejo maksimum, ko si morajo vzeti spanec, da bodo lahko potem spet normalno funkcionirali. Pri vrhunskih športnikih so te informacije zelo dobrodošle; seveda pa kljub skrbnim pripravam na realnih regatah poskušajo preseči svoje telesne zmožnosti ...
