fotografije: Leo Caharija
Metka Štefančič je ena najbolj vidnih in prepoznavnih osebnosti v slovenski bolnišnični in klinični praksi v farmaciji. Kjerkoli je delovala, je s svojo neizmerno voljo, podprto z visoko strokovnostjo in vztrajnostjo, pustila za seboj neizbrisen pečat. Kot dolgoletna vodja lekarne bolnišnice Šempeter pri Novi Gorici je lani prejela visoko priznanje za svoje delo na področju farmacije – Minařikovo odličje. Odlikujejo jo odprtost, širina in komunikativnost. Nalog, ki so ji naložene oz. si jih nalaga sama, se loteva zavzeto in vedno z željo, da čim hitreje doseže cilj.
V Naši lekarni prvič objavljamo intervju s farmacevtom, ki dela v bolnišnični lekarni. Ali nam lahko na kratko predstavite to področje?
Bolnišnične lekarne so po zakonu o zdravstveni dejavnosti obvezna enota vsake bolnišnice. Bolnišnični farmacevti se aktivno vključujejo v zdravstveni tim, kjer skrbijo za kakovostno in učinkovito zdravljenje z zdravili, da bi dosegli učinkovitejše zdravljenje in preprečevanje škodljivih posledic zdravljenja z zdravili. Obseg strokovnega dela se nenehno širi zaradi novih pristopov pri zdravljenju bolnikov in uporabe novih zdravil. Bolniki so v Sloveniji obravnavani po najvišjih svetovnih standardih – prav vse, kar je dostopno v najrazvitejših predelih sveta, je dosegljivo tudi njim.
Stroški zaradi neželenih stranskih učinkov zdravil po poročilih v ZDA so celo večji kot stroški samih zdravil in imajo znaten vpliv na kakovost številnih bolnikov ter zajemajo suboptimalno, neuspešno ali celo škodljivo zdravljenje z zdravili.
Bolnišnična lekarna mora zagotoviti zdravila za vso bolnišnico in zato je treba poznati specifiko dela v bolnišnici. Katere oddelke oskrbujete pri vas?
V Bolnišnici dr. Franca Derganca Nova Gorica imamo vrhunsko usposobljene zdravnike specialiste, ki na 28 bolnišničnih oddelkih in 10 oddelkih medicinskih služb ter v 60 ambulantah opravljajo vrhunske storitve – tudi visoko tvegane posege (implantacije kolkov, kolen, ramen, perifernih žil, intraokularnih leč, vstavljanje žilnih opornic na področju kardiologije, vratnih žil in perifernega ožilja). Naj naštejem še ostale: radiološki oddelek, mikrokirurgija (naši zdravniki so znani po prišitju odrezane roke), travmatološki oddelek, urološki in angiološki oddelek, otorinolaringološki oddelek (znani tudi po posegih ob smrčanju), internistična služba (vključuje kardiologijo z invazivno diagnostiko in terapijo, gastroenterologijo, nevrologijo, nefrologijo z dializo, endokrinologijo, hematologijo, revmatologijo in onkologijo), ginekologija s porodnišnico, ortopedija in oddelek predšolske invalidne mladine v Stari Gori.
Po kakšnih standardih oz. smernicah dela vaša bolnišnična lekarna?
V naši bolnišnični lekarni delujemo v skladu s številnimi obveznimi zakonskimi predpisi in smernicami – veljavnimi v Sloveniji in mednarodno usklajenimi. 
Poudariti moram vlogo kliničnega farmacevta za bolnika, ko gre za varno uporabo zdravil, kar je ena od bistvenih zahtev. Farmakoterapijski pregled zdravil, ki ga opravimo na željo lečečega zdravnika, ima veliko dodano vrednost za vsakega bolnika in tudi za Zavod za zdravstveno varstvo Slovenije. S pregledom predpisane farmakoterapije spremljamo težave, povezane z zdravili, napačno izbiro zdravila, napačne odmerke, neželene učinke zdravil, interakcije med zdravili, uporabo zdravil brez indikacije, nedelovanje zdravil in z navodili neskladno jemanje zdravil.
Kakšno je sodelovanje med farmacevti in zdravniki? Predvsem me zanima, kako nastajajo liste zdravil.
Sodelovanje med zdravniki in farmacevti je usmerjeno v izmenjavo dobre terapevtske prakse. Skupaj oblikujemo ke kakovosti. Tako nastaja lista zdravil, ki izhaja iz naše prakse. Seznam se glede na nova strokovna spoznanja stalno spreminja in dopolnjuje.
Pred več kot 25 leti ste v oddelkih vaše bolnišnice uvedli pravila racionalne rabe antibiotikov. Ali se ti izsledki upoštevajo tudi drugod?
Predvsem smo uveljavili znanje o antibiotikih v korist bolnikov, ob upoštevanju farmakoekonomike. Ministrstvo za zdravje je to opazilo in mi že leta 1993 dalo posebno pohvalo. Sedaj se spremlja poraba antibiotikov v vseh slovenskih bolnišnicah. Uporaba antibiotikov se racionalizira, običajno zmanjša, kar bistveno vpliva na ugoden terapevtski izid in preprečevanje rezistence.
Do kakšnih težav lahko pride, če bolnik jemlje več zdravil hkrati?
Najprej moram povedati, da se v zadnjih desetih letih življenjska doba močno podaljšuje tudi zaradi uporabe številnih novih zdravil. Ta nedvoumno pozitivna stran lahko ima tudi negativne posledice, ki se jim ne moremo izogniti samo z uporabo programskih orodij. Vsak bolnik, ki ima težave, povezane z zdravili, je problem zase. Pravilno je, da bolnik zaupa zdravniku, ki mu predpiše zdravila, in da se drži danih navodil; poudariti pa je treba vlogo farmacevta, ki naredi farmakoterapijski pregled vseh zdravil, ki jih bolnik prejema.
V Sloveniji približno 24.000 bolnikov, starejših od 65 let, prejema 10 in več zdravil hkrati (ta številka stalno narašča), in stroka je zaskrbljena, ker se nič ne ukrepa. Zaradi težav, ki nastanejo zaradi neustrezne kombinacije zdravil, lahko bolnik dobi še dodatna zdravila, kar vodi v še dodatne zaplete.
V Sloveniji približno 24.000 bolnikov, starejših od 65 let, prejema 10 in več zdravil hkrati (ta številka stalno narašča), in stroka je zaskrbljena, ker se nič ne ukrepa. Zaradi težav, ki nastanejo zaradi neustrezne kombinacije zdravil, lahko bolnik dobi še dodatna zdravila, kar vodi v še dodatne zaplete.
Seveda imamo tudi hospitalizacije zaradi neželenih stranskih učinkov zdravil in tudi interakcij med zdravili, ki jih bolnik uporablja. Ne samo preveč zdravil, tudi uporaba samo dveh nekompatibilnih zdravil je že imela za posledico sprejem v bolnišnico. Sicer pa beležimo predvsem stranske učinke zdravil, ki imajo za posledico zaplete na področju delovanja prebavil, jeter, srca in mišičnotkivnega sistema ter kožne spremembe.
Polifarmacija je problem, ki se odraža tudi na finančnem področju; tako so npr. stroški zaradi neželenih stranskih učinkov zdravil po poročilih v ZDA celo večji kot stroški samih zdravil in imajo znaten vpliv na kakovost številnih bolnikov ter zajemajo suboptimalno, neuspešno ali celo škodljivo zdravljenje z zdravili. Svetovni podatki govorijo, da ima 90 odstotkov bolnikov, ki prejemajo več kot 8 zdravil, vsaj eno neustrezno kombinacijo zdravil.
Pri nas smo ob rednih letnih kontrolah ugotovili, da se pri enem od petih bolnikov, ki prejemajo dve vrsti zdravil, pojavi vsaj ena od naštetih nepravilnosti. V primerih, ko bolnik prejema tri do šest zdravil, smo take nepravilnosti opazili v 60 odstotkih, pri tistih, ki prejemajo sedem in več zdravil, pa je že 78 odstotkov odstopanj.
Primeri težav zaradi jemanja več zdravil hkrati
Primer 1: Bolniku z bakterijskim vnetjem je bil predpisan antibiotik; po dveh dneh ga je pričel boleti želodec in je kupil zdravilo proti bolečinam v želodcu, ki pa je prav s tem antibiotikom tvorilo netopno sol, in antibiotik ni mogel učinkovati. Bolnik farmacevta v lekarni ni obvestil o jemanju tega antibiotika. Bolečine v želodcu so res izginile, a žal se je širilo vnetje, in je moral zaradi tega v bolnišnico.
Primer 2: Bolnik je imel hudo izražene neželene učinke zdravil na srce, ker je preko spleta naročil zdravilo, ki ni bilo ustrezne kakovosti. Ta primer dokazuje, kako pomembno je kupovati zdravila v lekarni oz. na mestih, ki so za to verificirana (tudi internetne lekarne morajo biti verificirane!).
Primer 3: Splošni zdravnik predpiše zdravilo, potem gre bolnik k specialistu in po navadi dobi še eno zdravilo, naslednji specialist mu spet predpiše novo zdravilo. Te kombinacije so včasih neverjetne in jih imamo pri nas zabeležene.
Primer 4: Pred kratkim je v našo bolnišnico prišel bolnik zaradi nenadnega pojava zlatenice. Zdravniku žal ni povedal, da je pred 5 dnevi nehal jemati zdravilo, ki je vplivalo na jetrno funkcijo in povzročilo zlatenico. Sreča je bila, da smo imeli v bolnišnični lekarni dovolj časa, da smo se z bolnikom pogovorili in ugotovili, da je vzrok njegovega stanja stranski učinek zdravila, ki kmalu izgine. Prihranili smo mu številne neprijetne preiskave, družbi pa finančna sredstva.
• • •
Žal pa tudi v bolnišnicah ne odkrijemo vseh anomalij pri uporabi zdravil, ker ni niti dovolj zdravnikov niti farmacevtov, ki bi se sistematično posvečali tej težavi.
Kako je mogoče, da se stroka ne posveča dovolj pravilni uporabi zdravil in možnim zapletom, saj je to poleg zdravstvenega tudi finančni problem?
Nedvoumno se moramo vprašati, zakaj je tako in s čigavim konsenzom se te problematike ne rešuje. Menim, da bi družba morala vsem bolnikom, ki so sprejeti v bolnišnico, zagotoviti pregled jemanja zdravil s strani farmacevta. To je pomanjkljivost zdravstvenega sistema, ki je šel po mojem mnenju v napačno smer in posveča premalo poudarka neposrednemu zdravljenju z zdravili. V Sloveniji govorimo, da se z zdravili lahko ukvarja vsak, ki ima kompetence. Vendar v Evropi dobiš kompetence, ko imaš za sabo nekaj tisoč ur izobraževanja o zdravilih; to izobraževanje pa pri nas izvaja Fakulteta za farmacijo.
Ali zaznate tudi problem uporabe neustreznih medicinskih pripomočkov?
Medicinski pripomočki so velika pridobitev v procesu zdravljenja. Številna zdravljenja in preiskave so zato prijaznejše za bolnika in imajo veliko prednosti. Problem, ki ga vidim, je samo ta, da v državi nimamo registra medicinskih pripomočkov in s tem povezane urejenosti in transparentnosti. V svetu je preko 400.000 medicinskih pripomočkov različnih cenovnih standardov, ki so vsi dostopni tudi pri nas. Prav bi bilo, da bi bolniki, ki jih uporabljajo, imeli uradno dostopne podatke o njihovi kakovosti. V bolnišnicah sedaj veliko delamo na tem področju – tu imam v mislih bolnišnične liste medicinskih pripomočkov.
Ali so tudi pri medicinskih pripomočkih poznane težave zaradi napačne uporabe?
Velikokrat zaznamo slabo poznavanje le-teh in posledično napačno uporabo. Lani smo imeli bolnico, ki smo ji uspešno pozdravili diabetične razjede na nogah. Ko je šla domov, si je sama preko spleta nabavila alginatne obloge namesto hidrokoloidnih. Bile so visoko kakovostne, a zanjo žal neustrezne. Zato je bilo vse zdravljenje zaman, saj so se razjede na nogah ponovno pojavile. Torej so lahko tudi medicinski pripomočki nevarni, če niso ustrezni.
Navajam še primer operacijskih kompres (sterilna gaza – zloženci): pomembno je, da imajo komprese, ki jih uporabljajo pri operacijah, posebne radiopačne niti, in ne smejo biti sestavljene iz več kosov, ki lahko močno zakomplicirajo operativni poseg, ker lahko med operacijo razpadejo in ostane del komprese v telesu. Zaradi ene neustrezne komprese lahko nastopi velik problem za bolnika.
Kateri so vaši najnovejši dosežki v lekarni Bolnišnice Šempeter?
Velik dosežek je priprava citostatikov, ki poteka zadnji dve leti in pol. To je pomembna pridobitev predvsem za onkološke bolnike naše regije. Omogoča jim obravnavo v domačem okolju. Prihranjene so jim naporne poti v Ljubljano, kamor so prej odhajali po terapijo. Za zdravljenje skrbijo posebej specializirani strokovnjaki in zdravljenje v domačem okolju je prijaznejše. V najtežjem obdobju – to je takoj po prejeti kemoterapiji, ko so najbolj izraziti stranski učinki (bruhanje in slabosti ter prebavne motnje) – so doma.
Kako se spoprijemate z vse večjimi finančnimi težavami?
Trenutna situacija na področju financiranja bolnišnic ni rožnata. Vsekakor bi bil prvi korak na poti racionalizacije zdravstvenega evra izdelava standardov in normativov, ki bi bili usklajeni čim širše glede na potrebe bolnišnic v Sloveniji. V to kategorijo sodi tudi register medicinskih pripomočkov.
V naši bolnišnici imamo standardizirane postopke dela, ki med drugim določajo tudi organiziranje in vodenje različnih podatkovnih zbirk. Med pomembne sodi npr. podatkovna zbirka standardiziranih medicinskih pripomočkov za vsako dejavnost v bolnišnici. Tako dobimo z javnim naročilom jasen pregled nad stanjem na trgu, vključno s cenami. Dobre izkušnje v naši bolnišnični lekarni bi lahko prenesli na nacionalni nivo, o čemer sem že pred leti obvestila Javno agencijo za zdravila in medicinske pripomočke. Usklajevanja pri uvajanju sprememb pa se le počasi odvijajo.
Torej je s pravilnim sistemskim pristopom možno premagati marsikatero težavo?
Gotovo. V prvi vrsti gre za dosledno izvajanje strokovnega dela, ki ga ima klinični oz. bolnišnični farmacevt. V ospredju je skrb za učinkovito farmakoterapijo ter varnost pri uporabi zdravil in medicinskih pripomočkov. Kot pozitiven stranski učinek dela pa je viden vpliv na finančno vzdržnost zdravstvenega sistema.
Iz utemeljitve Minařikove nagrade
Mag. Metka Štefančič je kot vodja Lekarne Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca v Šempetru pri Gorici bistveno prispevala k njenemu razvoju. S svojimi strokovnimi in organizacijskimi aktivnostmi je omogočila hitro rast centralnega laboratorija, radiološkega oddelka, transfuzijske službe in seveda lekarniške dejavnosti.
Leta 1988 je na Medicinski fakulteti v Ljubljani kot ena prvih specializantk zaključila specialistični študij iz klinične farmacije, vzporedno pa tudi podiplomski študij iz bolnišničnih okužb. S pridobljenim znanjem je znatno pripomogla k racionalizaciji porabe protimikrobnih zdravil. Rezultate teh aktivnosti ji je s podelitvijo ustreznih certifikatov priznala tudi domača in mednarodna strokovna ter politična javnost.
Svoje znanje in izkušnje je preko dela v organih Slovenskega farmacevtskega društva in Lekarniške zbornice Slovenije aktivno in kontinuirano prenašala tudi v druga bolnišnična okolja. Po osamosvojitvi Slovenije je s svojimi domačimi in mednarodnimi povezavami bistveno doprinesla k vključevanju slovenskih strokovnih združenj bolnišnične in klinične farmacije v evropska združenja. Znaten je tudi njen prispevek k umestitvi bolnišnične in klinične farmacije v slovenski zdravstveni sistem.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 71, marec 2013.
