Holesterol lahko znižamo farmakološko ali nefarmakološko. Vsem bolnikom s povišanim holesterolom v krvi svetujemo uravnoteženo prehrano, redno telesno dejavnost, prenehanje kajenja, zmanjšano porabo soli in alkohola ter izogibanje stresu. Prehranska priporočila temeljijo na svetovanju glede količine ter vrste in priprave hrane (pravilo 3k: količina, kakovost, kuhanje).
Prehrana, ki je priporočljiva za vse ljudi, je zagotavljanje 30 % energijskih potreb v obliki maščob (manj kot 10 % iz nasičenih maščob) in manj kot 300 mg dnevnega vnosa holesterola. Osebam z izolirano hiperholesterolemijo svetujemo zamenjavo maščob z ogljikovimi hidrati. Priporočamo zamenjavo polnomastnih mlečnih izdelkov, jajčnih rumenjakov, mesa in olj s pretežno vsebnostjo nasičenih maščobnih kislin za svežo zelenjavo in sadje, ogljikove hidrate (še posebej polnozrnate izdelke) in mlečne izdelke iz posnetega mleka. Treba se je izogibati transnasičenim maščobnim kislinam, ki nastajajo s cvrtjem hrane. Margarine, ki vsebujejo rastlinske stanole in sterole, lahko zmanjšajo absorpcijo holesterola v tankem črevesu. V zmernih količinah smemo uživati polinenasičene maščobne kisline, ki so v rastlinskih oljih (sončničnem, koruznem in repičnem) in mononenasičene maščobne kisline, ki so v olivnem olju in v avokadu. Zelo koristne so ribe, ki vsebujejo veliko maščobnih kislin omega 3 in delujejo zaščitno na srce.
Koristna živila in zdravila
Zeleni čaj zmanjšuje vsebnost škodljivega holesterola in povečuje vsebnost koristnega holesterola HDL. Domnevajo, da vsebuje snov katehin, ki zavira absorpcijo holesterola v črevesju in pospešuje njegovo izločanje iz telesa. Vsakodnevno uživanje soje namesto živalskih beljakovin zmanjša vsebnost holesterola. Uživanje živil, ki vsebujejo več vlaknin (žita, zelenjava, sadje, stročnice in razni oreški), učinkoviteje zmanjšuje vsebnost holesterola in holesterola LDL kot omejitev vnosa nasičenih maščobnih kislin in holesterola. Tudi česen in lupine semen trpotca zmanjšuje vsebnost holesterola v krvi.
Danes imamo na razpolago učinkovita zdravila za zmanjševanje holesterola in maščob v krvi. V grobem jih delimo v pet skupin:
- zaviralci encima 3-hidroksi-3-metil glutaril koencim A (HMG-COA) reduktaze (statini),
- nikotinska kislina (niacin),
- vezalci žolčnih kislin (holestiramin, holestiopol in holesevelam),
- derivati fibrične kisline (fibrati),
- zaviralci absorpcije holesterola (ezitimib).
Statini (atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, rosuvastatin, simvastatin)
Statini so najbolj učinkovita zdravila za zdravljenje hiperholesterolemije (predvsem zvišanih vrednosti škodljivega holesterola LDL). glavno mesto delovanja statinov so jetra. statini zavirajo ključni encim HMG-COA reduktazo, ki katalizira pomembno stopnjo v biosintezi holesterola. Statini znižujejo tudi vrednosti plazemskih trigliceridov. Dokazano izboljšujejo prožnost žil, delujejo antioksidativno in protivnetno ter uravnotežijo strjevanje krvi. Običajni odmerki statina znižajo vrednost celokupnega holesterola za 20–30 %, škodljivega holesterola LDL za 25–40 % ter za 10–20 % koncentracijo trigliceridov. Seveda je obseg znižanja odvisen od izhodiščne vrednosti. Največji učinek za zmanjšanje škodljivega holesterola LDL se pojavi v 2–3 tednih in temu sledi pri manjšem deležu bolnikov blago povišanje LDL (fenomen statinskega bega).
Zdravljenje hiperlipidemij je dolgotrajno, načeloma dosmrtno. Statini povzročajo relativno malo neželenih učinkov. Ob največjih odmerkih teh zdravil pride pri 2–5 % do blagih prehodnih povečanj aktivnosti jetrnih encimov, pri manj kot 2 % bolnikov pa pride do povečanja aktivnosti serumskih transferaz, in sicer nad 3-kratno normalno vrednost. Če pride do tolikšnega povečanja, je treba zdravljenje prenehati. Redek, vendar zelo resen zaplet pa je pojav miopatije (pri manj kot 1 % bolnikov, ki se zdravijo s statini), ki se kaže z mišičnimi bolečinami, laboratorijsko pa s povečanjem aktivnosti kreatinkinaze v serumu. V manjši meri se pojavljajo tudi simptomi s strani prebavnega trakta (zgaga, bolečine v trebuhu, driska in zaprtje), sledijo glavobol, kožni izpuščaji in motnje spanja, v nekaj primerih so poročali tudi o erektilni disfunkciji.
Kontraindikacije za zdravljenje s statini so akutne in kronične bolezni jeter, nepojasnjeno povečanje aktivnosti serumskih aminotransferaz, nosečnost, dojenje, nezanesljiva kontracepcija v rodni dobi in akutna resna poslabšanja zdravstvenega stanja, ki vodijo v odpoved ledvic zaradi rabdomiolize.
Poleg preverjanja učinkovitosti z merjenjem vrednosti plazemskih lipidov je treba pred zdravljenjem in med njim občasno spremljati vrednosti jetrnih funkcijskih testov. V prvih 3 mesecih zdravljenja priporočamo laboratorijsko kontrolo vsakih 6 tednov, nato na 6 mesecev in 1 leto po začetku zdravljenja, pozneje zadošča kontrola enkrat letno.
Nikotinska kislina (niacin ali vitamin B3)
Nikotinska kislina je vodotopni vitamin B-kompleksa, ki ga je veliko v živalski in rastlinski hrani, predvsem v mesu, ribah in žitih. Na slovenskem tržišču je registrirano zdravilo Tredapive, ki ima dve aktivni učinkovini: nikotinsko kislino (znano tudi kot niacin ali vitamin B3) in laropiprant. Na voljo je v obliki tablet s prirejenim sproščanjem. Bolniki s kombinirano mešano dislipidemijo imajo v krvi visoko raven škodljivega holesterola LDL in trigliceridov ter nizko raven dobrega holesterola HDL.
Zdravilo Tredaptive se navadno daje skupaj s statinom. Tableta se jemlje peroralno, in sicer s hrano, zvečer ali pred spanjem. Zardevanje zaradi nikotinske kisline naj bi se pojavljalo zaradi sproščanja učinkovine, imenovane prostaglandin D2 (PGD2) iz celic v koži, ki širi krvne žile v koži. Laropiprant blokira te receptorje, s čimer se zmanjša pogostost in intenzivnost zardevanja.
Zdravila ne smejo uporabljati bolniki, ki imajo težave z jetri, aktivno želodčno razjedo ali krvavenjem iz arterije, s sladkorno boleznijo, moteno toleranco za glukozo, vnetjem črevesne bolezni, hiperurikemijo.
Vezalci (izmenjevalci) žolčnih kislin
V to skupino zdravil sodijo holestiramin, holestiopol in holesevelam. Delujejo tako, da v črevesju vežejo žolčne kisline in preprečujejo njihovo reabsorpcijo iz črevesja. V jetrih se zato več holesterola pretvarja v žolčne kisline, v jetrni celici se zmanjša vsebnost holesterola in jetra povečajo odvzemanje LDL (škodljivega holesterola) iz krvi. Do obdobja statinov so bili zdravilo izbora za zdravljenje hiperholesterolemije. Danes se uporabljajo v glavnem kot dodatek statinom, če se ne doseže zadostno zmanjšanje LDL-holesterola. So edini registrirani lipolitiki za zdravljenje hiperholesterolemije pri otrocih in nosečih ženskah.
Solate v restavracijah s hitro prehrano lahko vsebujejo do 60 % več maščob kot hamburgerji.
Znižanje holesterola LDL je 15–30 % in je odvisno od odmerka zdravila. Neodvisno od odmerka pa izmenjevalci zvečajo koristni holesterol HDL za 2–3 % in tudi zvečajo trigliceride. Neželeni učinki so posledica lokalnega delovanja na črevo, saj večje dnevne odmerke bolniki težko prenašajo, ker povzročajo zaprtje, slabost in trebušne bolečine. Zdravljenje z velikimi odmerki ovira vsrkavanje v maščobah topnih vitaminov A, D, E in K. Po daljšem zdravljenju se lahko zmanjša raven folata v krvi, zato je treba dodajati folno kislino. Ker izmenjevalci žolčnih kislin motijo absorpcijo nekaterih zdravil (propranolola, digitalisa, kumarinskih antikoagulantov, tiazidnih diuretikov, penicilina g, tetraciklinov, kumarinov in ščitničnih hormonov, amiodarona, fibratov in statinov), je treba druga zdravila vzeti eno uro pred njimi ali štiri ure za njimi.
Fibrati
Pri nas sta na voljo gemfibrozil in fenofibrat. Fibrati se priporočajo pri povečani vsebnosti trigliceridov, saj jih zmanjšujejo uspešneje kot statini (do 50 %), hkrati pa povečujejo vsebnost koristnega holesterola HDL. Zdravila iz te skupine pogosteje povzročajo neželene učinke kot statini.
Neželeni učinki fibratov so blage prebavne motnje (bolečine v trebuhu, driska, bruhanje) in porast aktivnosti kreatininske kinaze, zelo redko povzročijo miopatijo, impotenco in porast jetrnih encimov v krvi. Povečajo nagnjenost k nastanku žolčnih kamnov. Niso primerni za bolnike z zmanjšanim delovanjem ledvic. Fibrati okrepijo delovanje varfarina, zato je potrebno ob sočasnem zdravljenju skrbno spremljati protrombinski čas.
Zaviralci absorpcije holesterola (ezetimib)
Zdravilo selektivno zavira črevesno absorpcijo holesterola in sorodnih rastlinskih sterolov (fitosteroli), ne da bi pri tem vplival na absorpcijo trigliceridov, maščobnih kislin, žolčnih kislin, steroidnih hormonov ali v maščobi topnih vitaminov A in D. Uporabljajo se v kombinaciji s statini, saj omogočajo, da z majhnimi odmerki statinov dosežemo zelo učinkovito zdravljenje. Če dodamo statinu zaviralec absorpcije, se vsebnost holesterola zmanjša za dodatnih 20 %. Kombinirano zdravljenje s statinom in ezetimibom bolniki dobro prenašajo, medtem ko se redko pojavljajo glavoboli, bolečine v trebuhu, driska, utrujenost in mišične bolečine. Kot samostojno zdravilo pa se uporablja le v primeru, če bolnik ne prenaša zdravljenja s statini.
Ribja olja
Vrednosti trigliceridov lahko pomembno zmanjšamo z uživanjem velikih odmerkov (>4 g dnevno) omega 3 maščobnih kislin iz rib, med katere sodita eikozapentaenoična kislina in doksoheksaenoična kislina. Pri nas je registrirano zdravilo Omacor, ki vsebuje visoko prečiščene omega 3 polinenasičene maščobne kisline. Kapsule morate vzeti ob obrokih. To namreč zmanjša možnost za neželene učinke v prebavilih. Če jemljete kakšno zdravilo proti strjevanju krvi v arterijah, npr. varfarin, boste morda potrebovali dodatne preiskave krvi; običajni odmerek zdravila proti strjevanju krvi pa boste morda morali spremeniti.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 53, maj 2011.
