Hipogonadizem pri moškem je bolezensko stanje, ko je delovanje mod prizadeto. Moda ne izločajo dovolj testosterona in/ali ne tvorijo dovolj semenčic. Testosteron je glavni moški spolni hormon, ki ga izločajo Leydigove celice v modih. Testosteron omogoča normalno spolnost (libido, erektilno funkcijo, doživljanje orgazma). Je anabolni hormon, ki povečuje mišično maso in moč, zavira kostno razgradnjo, spodbuja tvorbo kostnine in povečuje mineralno kostno gostoto. Spodbuja tvorbo rdečih krvničk v kostnem mozgu in povečuje njihovo število v krvi. Ugodno vpliva na umske sposobnosti, na razpoloženje in storilnost.
Hipogonadizem pri moškem opredelimo kot primarni, sekundarni ali pozno nastali. Vzrok primarnega hipogonadizma je neposredna prizadetost mod, lahko je prirojena ali pridobljena zaradi poškodbe, vnetja (na primer mumps), obsevanja ali kemoterapije. Vzroki sekundarnega hipogonadizma so okvare v področju centrov, ki urejajo delovanje mod, to sta hipotalamus in žleza hipofiza. Najpogosteje gre za okvaro hipofize zaradi hipofiznih tumorjev ali posledice njihovega zdravljenja. Pozno nastali hipogonadizem, ki nastane s staranjem in ga nekateri imenujejo sindrom pomanjkanja testosterona, andropavza (napačno!) ali hipogonadizem v starosti, se začne pojavljati po 50. letu, pri nekaterih moških, ki nezdravo živijo, pa že precej prej. Njegova pojavnost narašča z vsakim naslednjim desetletjem.
Pozno nastali hipogonadizem
Pozno nastali hipogonadizem je od vseh vrst hipogonadizma najbolj pogost. Je skupek simptomov, ki se pojavljajo pri moških kot posledica postopnega usihanja moškega spolnega hormona testosterona. Večina težav, ki jih ti moški imajo, je nespecifičnih, saj se lahko pojavljajo tudi pri različnih drugih stanjih ali boleznih.
Pozno nastali hipogonadizem pri moških in menopavza pri ženskah se razlikujeta predvsem po nastanku. Menopavza nastopi hitro, ker jajčniki naenkrat prenehajo izločati ženske spolne hormone. Zato so simptomi pri ženskah bolj intenzivni, moteči in opazni. Pri moških pa se hipogonadizem prikrade zelo počasi in postopoma. Vzrok pozno nastalega hipogonadizma je zmanjšano izločanje testosterona, ki začne usihati okrog 40. leta. Izločanje testosterona se vsako leto zmanjša za 1,6 odstotka, prostega testosterona pa za dva do tri odstotke. Biološki učinki testosterona se zmanjšujejo bolj kot se zmanjšuje koncentracija celokupnega testosterona, ki jo običajno merimo. Tako so v ameriški študiji ugotavljali pomanjkanje testosterona in znake hipogonadizma pri 6 odstotkih moških, starih med 39 in 70 let, po sedem do desetih letih pa je bila prevalenca v isti populaciji moških 12,3-odstotna (Massachusetts Male Aging Study). V evropski multicentrični študiji (EMAS) so ugotavljali veliko manjšo prevalenco hipogonadizma (2,1-odstotna; pri starejših od 70 let pa 5,1-odstotna), evropski moški so imeli tudi veliko manj spremljajočih bolezni.
Tvorbo in izločanje testosterona lahko zavrejo tudi nekatere bolezni, zato take bolezni pospešijo nastanek hipogonadizma. To je večina kroničnih bolezni, ki potekajo z vnetjem ali tlečim vnetjem (kronična obstruktivna pljučna bolezen, koronarna bolezen, napredovalo srčno popuščanje, sladkorna bolezen in druge).
Simptomi in znaki pozno nastalega hipogonadizma
Razdelimo jih v telesne, duševne (čustvene – razpoloženjske, kognitivne – umske) in spolne. Telesni simptomi se kažejo v spremenjeni telesni gradnji, s kopičenjem maščobe v trebuhu, z manjšanjem mišične mase in nižanjem mineralne kostne gostote, kar povečuje nevarnost zlomov, zmanjša se tudi mišična moč in število rdečih krvničk v krvi. Moški imajo podobno kot ženske tudi navale vročine s potenjem, če je izločanje testosterona močno zmanjšano. Na čustveni ravni se lahko pojavijo depresija, pomanjkanje volje, nespečnost, občutki tesnobe, razdražljivost, nihanje razpoloženja. Na umski ravni se slabšata spomin in občutek za orientacijo v prostoru, ki je sicer pri moških boljši kot pri ženskah.
Testosteron je učinkovito zdravilo za nadomestno zdravljenje vseh vrst hipogonadizma pri moškem. Zdravljenje ugodno vpliva na telesno sestavo, normalizira spolno funkcijo, razpoloženje in izboljša umske sposobnosti ter nekatere presnovne kazalce.
Najbolj značilni simptomi hipogonadizma pa so tisti, povezani s spolnostjo: najprej se zmanjša predvsem libido (želja po spolnosti) in pojav spontanih jutranjih erekcij, manjše je število semenčic v izlivu, zaradi česar se zmanjšuje plodnost. Pojavijo se tudi motnje erekcije, ki pa imajo pri zrelejših moških lahko pogosto tudi druge vzroke (ateroskleroza, nevropatija, določena zdravila …). Motnje erekcije, ki so posledica pomanjkanja testosterona, se pojavijo šele, ko je raven testosterona znatno znižana.
Opazne spremembe se pri nekaterih moških pojavijo že po 50. letu. Kronični bolniki izločajo v primerjavi z zdravimi moškimi enake starosti deset odstotkov manj testosterona, zato se pri njih znaki hipogonadizma prej in bolj izrazijo. Posebno ogrožena skupina so bolniki z metaboličnim sindromom in s sladkorno boleznijo tipa 2. Nekatere prospektivne študije dokazujejo, da je manjše izločanje testosterona pravzaprav dejavnik tveganja za razvoj metaboličnega sindroma in sladkorne bolezni tipa 2. Vsekakor pa imajo centralno debeli moški, še posebej tisti s sladkorno boleznijo tipa 2, hipogonadizem v več kot 30, tudi do 40 odstotkih primerov, ne glede na starost.
Klinični znaki hipogonadizma pri odraslem moškem so torej:
- Zmanjšan libido, odsotnost jutranjih erekcij in slabše ali odsotne spodbujene erekcije
- Nihajoče razpoloženje, zmanjšane umske sposobnosti (motnje pomnjenja in pozornosti), utrujenost, depresivno razpoloženje in razdražljivost
- Manjša telesna poraščenost, tanjša, suha koža s pomanjkljivim izločanjem loja
- Zmanjšana mišična masa in moč
- Zmanjšana mineralna kostna gostota (osteopenija in osteoporoza)
- Povečano kopičenje maščevja v trebuhu in na njem
- Slabokrvnost
Pomanjkanje testosterona se pri moških klinično kaže pri različnih serumskih koncentracijah testosterona z različnimi znaki in simptomi. Najprej se zmanjšata libido in življenjska energija na splošno, pri nižjih koncentracijah testosterona se pogosteje razvije debelost, moški zaznajo depresivno razpoloženje, umski upad, motnje spanja in koncentracije, nastane lahko sladkorna bolezen tipa 2. Šele pri zelo znižanih koncentracijah testosterona se razvijejo erektilna disfunkcija in navali vročine.
Nadomestno zdravljenje s testosteronom
Ob pojavu naštetih simptomov, predvsem tistih s spolnega področja, je treba napraviti preiskave. Če ugotovimo hipogonadizem – znižano koncentracijo testosterona – v dveh zaporednih določitvah in izključimo druge bolezenske vzroke, bolnika lahko uspešno zdravimo z nadomeščanjem testosterona. Njegovo raven v krvi spravimo v območje normalnih vrednosti. 
Pri nas so na voljo injekcije testosteron undekanoata in gel za lokalno aplikacijo z 1-odstotnim testosteronom. Bolniki prejemajo undekanoat kot injekcijo na tri mesece globoko v mišico, gel pa si mažejo na nadlaht vsako jutro. Testosteron undekanoat in testosteron v gelu imata zelo dobre lastnosti in vzdržujeta koncentracijo testosterona ves čas v normalnih mejah. Odmerjanje gela in razmike med aplikacijo undekanoata individualno prilagodimo vsakemu bolniku. Zdravljenje lahko izboljša telesno sestavo, umske sposobnosti in spolno funkcijo. Običajno zmanjša tudi depresijo, ki je pogost vzrok samomorov starostnikov. Študije so pokazale, da samomorilnost pri moških s starostjo narašča, posebno po 65. letu. Pri 85-letnih moških so samomori že dvakrat pogostejši kot pri 65-letnih. Pri ženskah enakih starosti je samomorilnost štiri do desetkrat manjša.
Nadomeščanje testosterona povečuje nevarnost razraščanja raka na prostati, ki pred uvedbo nadomestnega zdravljenja ni bil prepoznan. Zavedati se je treba, da je rak prostate v starosti najpogostejši rak pri moških. Zato mora bolnik pred tovrstnim zdravljenjem opraviti pregled pri urologu, ki se ga sicer priporoča na nekaj let, ultrazvok prostate ter določitev specifičnega prostatičnega antigena (psa). Testosteron namreč spodbuja eritropoezo in povečuje hematokrit. Če hematokrit preseže mejo 0,52, se lahko zamašijo majhne žile ali se razvije tromboza večjih ven. Prvo leto zdravljenja z nadomeščanjem testosterona določamo PSA in hematokrit vsake tri mesece, nato pa po presoji, obvezno pa vsaj enkrat letno. Enkrat letno mora starejši bolnik imeti tudi pregled, idealno tudi uz prostate.
Poleg telesnih simptomov se zaradi usihanja moškega spolnega hormona testosterona lahko pojavijo tudi depresija, pomanjkanje volje, nespečnost, občutki tesnobe, razdražljivost in nihanje razpoloženja.
Glede nadomeščanja testosterona pri moških s hipogonadizmom se odločamo za vsakega bolnika posebej s tehtanjem dobrobiti in nevarnosti.
Testosterona ne smejo prejemati bolniki, ki imajo ali so imeli rak prostate, rak dojke, povečano število rdečih krvničk (hematokrit > 0,52). Relativne kontraindikacije so srčno popuščanje, sindrom prekinitev dihanja med spanjem in benigna hipertrofija prostate. Če se poveča zadrževanje tekočine v telesu ali če nastopijo mikcijske motnje, testosteron ukinemo.
Zaključek
Testosteron je učinkovito zdravilo za nadomestno zdravljenje vseh vrst hipogonadizma pri moškem. Sedaj je registriran v Sloveniji v dveh oblikah: testosteron gel, ki se maže na nadlaht vsako jutro, in testosteron undekanoat v obliki depot injekcije, ki se daje globoko intramuskularno na 10–14 tednov. Zdravljenje s testosteronom ugodno vpliva na telesno sestavo (poveča mišično maso in zmanjša količino maščobnega tkiva, predvsem centralno, poveča mineralno kostno gostoto), normalizira spolno funkcijo, razpoloženje in izboljša umske sposobnosti ter nekatere presnovne kazalce. Pred uvedbo testosterona je potrebno izključiti rak prostate in povečan delež rdečih krvničk, med zdravljenjem pa redno kontrolirati hematokrit, PSA in prostato.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 65, september 2012.
