Z J. Tino Sentočnik, dr. med., specialistko interne medicine smo se pogovarjali o tem, kako hitri vlak epidemije debelosti v razvitem svetu, ki je značilna zadnjih 25 let, ni obšel Slovenije ter o celostnem pristopu zdravljenja debelosti in prekomerne telesne teže.
»Zelo veliko bolnikov s prekomerno telesno težo je izrazito motiviranih za to, da bi bili vitki, nemotivirani pa so za uvedbo pomembnih sprememb v življenjskem slogu, ki so za vitkost potrebne,« poudarja J. Tina Sentočnik, dr. med., specialistka interne medicine. In kaj lahko storimo sami? »Za začetek priporočam branje katere od kakovostnih in strokovno preverjenih knjig o zdravi prehrani, nakup vodiča po slovenskih pešpoteh, najbolje po bližnji okolici, pa pohodniških oblačil, palic in obutve. Tako opremljeni lahko pričnete z redno vsakodnevno polurno hojo, najbolje v bližini doma. Naslednji pomemben korak je sprememba nakupovalnih navad: z ustreznim nakupom in zdravo pripravo hrane se začne vsak učinkovit program spreminjanja prehranskih navad.« Sogovornica obenem poudarja, naj se za zmanjšanje telesne teže pod strokovnim nadzorom ne odločajo le posamezniki z zelo visoko težo, ampak vsi, ki povečane teže sami ne zmorejo znižati. »Debelost je namreč resna kronična telesna bolezen s psihološkim ozadjem, značilna za današnji svet, in spada med težko ozdravljive bolezni. Zato zahteva sistematično in celostno zdravstveno obravnavo.«
Kam drvi vlak epidemije prekomerne telesne teže, trenda v vseh razvitih državah? Vidite kje končno postajo, ali drvi ta vlak tako hitro, da se ne bo mogel ustaviti?
Epidemija debelosti v razvitem svetu napreduje že 25 let in tudi v Sloveniji ji sledimo s hitrimi koraki. K temu so najpomembneje prispevale spremembe na področju proizvodnje in predelave hrane, spremenile so se prehranske in gibalne navade, za moderno dobo je značilen izredno hiter tehnološki razvoj. Vse to je prispevalo k nastanku t. i. obesiogenega okolja, okolja torej, ki promovira porast telesne teže. Znanstveniki so si enotni glede večjega pomena okolja v zvezi z napredujočo epidemijo debelosti v primerjavi z genetskimi vplivi. Za naraščanje števila prekomerno prehranjenih smo odgovorni vsi, kot posamezniki in kot družba, z naravnanostjo k potrošništvu in materialnim dobrinam. Pomemben vpliv na to naravnanost ima predvsem industrija pridelave in predelave hrane, pa trgovci in seveda mediji, ki nas kar zasipajo s stalnim oglaševanjem nove, boljše, okusnejše in cenejše hrane. Danes za manj denarja dobimo več: večjo porcijo, večjo steklenico, večji krožnik… V nekaterih bolj razvitih deželah eu, vodilna po prekomerni teži je Velika Britanija, je prav težko kupiti živila za enega človeka, npr. le kos kruha. Hrana je pakirana v ogromnih paketih, in prav ta pristop je pomembno prispeval k epidemiji debelosti. Naslednji razlog je sestava hrane. Znanja na področju proizvodnje hrane so se močno povečala, a ne le v smeri večje kakovosti, pač pa tudi dodatkov – ojačevalcev okusa in barvil, ki narede hrano privlačnejšo na pogled in slastnejšo ob okušanju. Namesto sitosti se ob okušanju tovrstne hrane pojavi želja po trajanju ugodja, torej želja po več in več…
Ali v današnjem času jemo tudi čedalje kalorično bolj gosto hrano in vse več prigrizkov med obroki?
Da, res je. Volumen obrokov se je med aktivno populacijo celo zmanjšal, a kalorična gostota hrane se je pomembno povečala. Tu mislim predvsem prigrizke, saj je časa za kvalitetne obroke v delovnem dnevu malo ali pa si jih ne znamo ustrezno organizirati. Taki, kalorično gosti prigrizki, zadovoljijo kratkoročno potrebo po hrani, imajo pa visoko vsebnost maščob in sladkorjev ter visok glikemični indeks (gi), sladkor v krvi se prehodno poveča in nato hitro pade, temu pa sledi ponovno povečana potreba po hrani, torej se vrtimo v začaranem krogu. Pomembno vlogo pri nastanku debelosti ima tudi kronični stres in naša odzivnost nanj, zato dejstvo, da gre povečana poraba antidepresivov in anksiolitikov z roko v roki s porastom telesne teže, nikakor ni zanemarljivo. Pomembna so tudi sporočila in predstave o tem, kako naj bi ljudje v današnjem času izgledali: vitalni, mladostni, vitki… Gre za namerno zavajanje, vzori so ustvarjeni umetno in so nedosegljivi, vendar ima posameznik v primerjavi z njimi občutek, da ni dovolj dober, da je neustrezen in da ne izpolnjuje pričakovanj.
Kako se lahko sami učinkovito lotimo izgube prekomerne telesne teže?
Najprej se je pomembno glede hrane poučiti. V centru Medico, kjer se z obravnavo debelosti in prekomerne teže ukvarjamo, nas ob začetku, ko posameznika šele spoznavamo, zanima tudi, koliko je o zdravem prehranjevanju sploh poučen. Marsikdo ima namreč občutek, da veliko ali vse o prehrani že ve, v resnici pa imajo ljudje večinoma pomanjkljivo znanje in številna napačna prepričanja. Odsvetujem branje knjig o dietah ali sledenje modnim dietnim smernicam, saj dolgoročno prinesejo več škode kot koristi.
Druga učinkovita stvar, ki jo lahko naredi vsak posameznik sam, je, da se loti zdravih oblik gibanja, najboljše so aerobne aktivnosti v naravi. Čimmanj so zahtevne v organizacijskem smislu, tem bolje je. A tudi glede tega se je potrebno podučiti: potrebujemo ustrezno obutev in ustrezna oblačila, za kar naj ne bo škoda denarja. Pomembno je, da poiščemo aktivnost v bližini doma, idealno je seveda, če se nam na želeno destinacijo ni potrebno peljati z avtomobilom in če smo neodvisni od drugih. Nič hudega ni, če del poti opravimo skozi mesto. Tistim z ustreznim znanjem priporočam uporabo kronometra za spremljanje srčnega utripa, a za začetnika to ni nujno potrebno.
Kdaj je potrebno poiskati strokovno pomoč?
Vsakomur s povečano težo priporočam udeležbo v zdravstvenovzgojnih posvetovalnicah o zdravi prehrani v okviru mednarodne organizacije Cindi, ki potekajo v zdravstvenih domovih, nanje pa napoti osebni zdravnik. V okviru teh delavnic je organizirana tudi šola hoje in drugih zdravih oblik gibanja. Gre za edukativne, preventivne programe, in ne za zdravljenje, njihova naloga pa je ustaviti napredovanje epidemije debelosti. Pomembno vlogo v osnovnem zdravstvu ima seveda tudi osebni zdravnik, ki se sicer ob svojem delu ne more poglobljeno ukvarjati z obravnavo debelosti niti za to ni usposobljen. A dovolj bo naredil, če bo vsakega svojega bolnika senzibiliziral na njegovo povečano težo, tudi če pride v ambulanto zaradi drugih težav. Veliko kroničnih bolezni je namreč tesno in vzročno povezanih z debelostjo, težje jih je tudi zdraviti, če je teža prevelika. In prav je, da zdravnik svojega bolnika na povečano težo opozarja in ga ob ambulantnih kontrolah tudi redno tehta. Tako bo neprisiljeno izvajal motivacijski postopek in bo posameznika napotil na specialistično zdravljenje, ko bo ocenil, da je za redukcijo teže motiviran.
Kaj pa zdravljenje debelosti z zdravili ali kirurškimi posegi? Za sodobno družbo je značilno, da želimo vse, naenkrat in takoj, in s čimmanj vloženega truda.
Zdravljenje debelosti le z zdravili ali kirurško zdravljenje kot prva izbira sta strokovni napaki. Strokovne smernice predpisujejo algoritem obravnave debelosti na specialističnem nivoju, v okviru interne medicine, ob poglobljenem specifičnem znanju s področja obesiologije (obesity, angl. debelost). Sama sem ta znanja pridobivala na organiziranih izobraževanjih v tujini. Obravnava debelosti poteka v dveh stopnjah, prva stopnja je zniževanje teže in druga stabilizacija teže. Izjemoma bolnikom, pri katerih je to indicirano, ob dietoterapiji, aktivaciji in psihološki terapiji predpišemo dodatno zdravljenje z zdravili za hujšanje, še manjše pa je število bolnikov, ki potrebujejo bariatrični kirurški poseg (operativni poseg na prebavilih z namenom hujšanja). Kirurško zdravljenje debelosti je namenjeno najtežjim bolnikom, tistim z najvišjo težo, ki s pomočjo nekirurške obravnave niso mogli shujšati in so življenjsko ogroženi. Tudi tu je pomembno, da se za zdravljenje odločimo pravočasno. Če bomo namreč s posegom čakali predolgo, bolnik pa bo imel zaradi posledic povečane teže že pomembno prizadete notranje organe, je kirurški poseg povezan z veliko verjetnostjo zapletov, tudi smrtno nevarnih.
Kakšni pa so pričakovani izhodi specialistične obravnave debelosti?
V preteklosti smo imeli zelo visoka pričakovanja, vsakega bolnika smo poskušali ozdraviti, spraviti torej njegovo težo v območje normalne teže po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije (do itm 25 ali manj). Čas in izkušnje so pokazale, da je najpomembnejši kazalec uspešnosti zdravljenja dolgoročno znižanje teže, tudi če posamezniku uspe znižati težo le za 5-10%. Mednarodno združenje za obravnavo debelosti (iotf) ocenjuje kot uspešno vsako strokovno intervencijo v težo z dolgoročnimi rezultati. Naše klinične izkušnje kažejo, da je četrtina vseh, ki vstopijo v specialistično obravnavo debelosti, sposobnih shujšati do itm 25 ali manj in to težo dolgoročno vzdrževati. Tako dobre rezultate zdravljenja lahko dosežemo le, če zdravljenje zastavimo dolgoročno, ga načrtujemo individualno in ga podpremo z ustreznimi postopki s področja psihoterapije.
Kdaj je primeren ali potreben prvi korak?
Napačno je razmišljanje, ki je pogosto tudi pri zdravstvenih delavcih, da je potrebno zdraviti šele bolnike s t. i. morbidno obliko debelosti, torej z itm nad 40. Izkušnje namreč kažejo, da včasih težje shujša nekdo, ki je že vse življenje ”na dieti”, pa ima ”le” 10 kilogramov preveč. Njegovo telo bo namreč po dolgotrajnem dietiranju sprva slabo odzivno na redukcijsko dieto, torej na odvzem kalorij. Težko bo tudi popraviti njegova napačna prepričanja in doseči, da bo sledil predpisanemu jedilniku, potem ko je poskusil in preizkusil brezštevilne diete v preteklosti. Težko hujšajo tudi bolniki z motnjo hranjenja in slabo motivirani bolniki, pa tisti, ki se niso pripravljeni odreči določenim specifičnim razvadam v zvezi s hrano ali določenim okusom oz. vrstam hrane. Tako bo včasih visoko motiviran bolnik z itm nad 40 uspešneje hujšal kot slabo motiviran z itm npr. 27. Na splošno velja, da bodo imeli največjo dolgoročno korist od redukcije teže bolniki s krajšo zgodovino prekomerne teže in manjšo telesno prizadetostjo, čeprav ne smemo pozabiti, da hudo bolnim z visokim itm s hujšanjem rešujemo življenje.
Kako pa, če povzameva, poteka celosten pristop v obravnavi povečane teže in debelosti, za katerega se zavzemate?
Debelost je telesna bolezen s psihološkim ozadjem, take pa so še številne civilizacijske, predvsem internistične bolezni, ki bi prav tako zahtevale bolj celosten pristop, npr. sladkorna bolezen tipa 2 (neodvisna od inzulina), pa visok krvni tlak itd. Pri teh boleznih je zdravljenje manj uspešno, pri debelosti pa dolgoročno sploh neuspešno, če se ukvarjamo le s telesno težo, ne pa tudi z odpravo vzroka za njen porast. Zdravljenje debelosti je timsko delo, ki ob internistu vključuje tudi psihologa, dietetika, športnega pedagoga, fizioterapevta, po potrebi pa tudi bariatričnega kirurga in kirurga plastika. Obravnava v centru Medico poteka ambulantno, bolniki prihajajo v t. i. dnevno obravnavo en- do dvakrat tedensko, obseg in vsebina storitev pa sta za vsakega bolnika določena individualno.
Kateri od naštetih strokovnjakov je za bolnika najtrši oreh? Je to psiholog?
Zagotovo je psihološki del zdravljenja tisti, do katerega ima večina bolnikov največ odporov. Prepričani so namreč, da potrebujejo le dobro dieto, pa bodo uspeli. Priprava na dolgotrajnost procesa in na potrebno psihološko delo mora biti zatorej postopna, previdna in umerjena na posameznikove potrebe in pričakovanja. Žal tudi s takim pristopom ne uspemo vedno in kar nekaj je bolnikov, ki uspešno shujšajo, pa izstopijo iz programa in se ponovno zredijo, nato pa se leto za letom vračajo in željo ponovno shujšati. Žal je vsako naslednje hujšanje težje in manj uspešno, kot je bilo prvo, še slabše pa je, če posameznik v želji po hitrem rezultatu in usmerjen v hujšanje kot edini cilj, ne pa tudi v uvedbo dolgoročnih sprememb v prehranjevanju in gibanju, posega po nezdravih načinih hujšanja, ki jih tudi v našem prostoru ne manjka.
Je pri bolnikih, glede na vašo dolgoletno prakso, najmočnejši motivacijski faktor za izgubo teže estetski videz ali ljudi do odločitve pripelje zavest, da bi jih lahko debelost zdravstveno ogrozila?
Med zdravstvenimi delavci je razširjeno mnenje, da je edina prava motivacija za zdravljenje debelosti zdravstvena in da je najboljši motivator za zdravljenje strah pred boleznimi. A ni tako. Strah pred neko imaginarno boleznijo, pri mladem človeku, ki še nima zdravstvenih težav, zagotovo ni dober motivator za hujšanje. Prav tako visok krvni tlak, čeprav gre za bolezen, ni dovolj dober motivator za hujšanje, če je z zdravili dobro urejen in bolniku ne povzroča težav. Tudi če zdravniki, ki se ukvarjamo s telesnimi boleznimi, to težko sprejmemo, je skrb za pozitivno zdravje, za zdravo telo in primeren videz večinoma najboljši motivator za spremembo nezdravih navad, pri višjih težah pa je pomembno, da ima posameznik zaradi povečane teže povsem konkretne težave v vsakodnevnem življenju, ki ga ovirajo v funkcioniranju. Žal se veliko ljudi na povečano težo prilagodi, postanejo neaktivni, pa tudi nepriljudni in bežijo v izolacijo, tako pa je še težje zbrati energijo in pomembno poseči v način življenja. Tukaj imajo pomembno vlogo družinski člani, ki so lahko bolniku bodisi v podporo ali pa ga v želji po spremembi zavirajo. Če so se ga navadili in jim tak, kot je, ustreza, bi sprememba pomenila zanje napor, temu pa se raje izognejo.
Če ima posameznik že telesne posledice dolgotrajno povečane teže, npr. obrabo sklepov in s tem povečane bolečine in ovire v vsakodnevnih aktivnostih, ali čaka na operativni poseg, je to zagotovo dober motivacijski dejavnik. A potrebno je vztrajati in poskrbeti, da bo bolnik obdržal motivacijo še potem, ko se bodo njegove težave zmanjšale, kar ni vedno lahko.
S katerimi boleznimi gre debelost najpogosteje z roko v roki?
Najpogosteje debelost spremljajo visok krvni tlak, iztirjena presnova maščob in od inzulina neodvisna sladkorna bolezen. Simptomi vseh naštetih bolezni se z redukcijo teže pomembno izboljšajo.
Svoje bolnike spodbujate k prepričanju, da dieta ni kazen. Da lahko jemo, seveda v zmernih količinah. Kakšni so danes trendi v sestavljanju diet?
Res je, dieta ne sme biti kazen. Jesti je potrebno, in še več, naše bolnike učimo uživanja v hrani. Za hujšanje ni potrebno stradati, hrana naj ne bo naš sovražnik. Dobra je tista dieta, ki je uravnotežena, ki upošteva posameznikove možnosti, do neke mere pa tudi njegove preference okusa. Dieta ne sme biti sestavljena iz eksotičnih živil, njena priprava mora biti hitra in enostavna, dovoljevati mora tudi druženje, ne pa zahtevati izolacije posameznika iz njegove socialne sredine. Le tako jo bo moč izvajati na dolgi rok in bo tako postala trajni način prehranjevanja.
V Evropi uporabljamo t. i. lcd (low calorie diets), v preteklosti uporabljane vlcd (very low calorie diets) pa smo večinoma opustili in jih stroka ne priporoča. Povzročajo namreč hitro hujšanje, a tudi hiter ponovni porast teže. Držimo se priporočil nove prehranske piramide iz leta 2005, ki ne promovira več žitaric v taki meri, kot jih je tista iz leta 1992. Poudarek je na zelenjavi in sadju, raznovrstnosti, zmanjšanju maščob živalskega izvora in uživanju ustreznih količin zdravih in potrebnih beljakovin. Ravno v količini beljakovin se zdrave diete za hujšanje razlikujejo od varovalne prehrane. Pomembna je tudi redukcija soli, a ne v smislu popolne prepovedi, prepovedano pa je uživanje kalorij s tekočino – sladki sokovi in sladke mineralne pijače, torej tudi voda z okusi, so v dietah za redukcijo teže prepovedani.
Napaka, ki jo najpogosteje slišimo tako od laikov kot tudi od zdravstvenih delavcev, je, da naj bolniki, ki želijo shujšati, ne bi uživali ogljikovih hidratov. Omejiti je potrebno uživanje škroba in sukroze (belega sladkorja), ogljikovi hidrati v zelenjavi in sadju pa so seveda dovoljeni. Obroki naj imajo nizek glikemični indeks. Potrebno je seveda upoštevati še omejitve zaradi drugih spremljajočih bolezni, ki jih ima posameznik, pa sproti odpravljati težave, ki jih lahko povzroči dieta (npr. zaprtje).
Kateri jedilniki imajo v svetu dandanes največ uporabnikov, a so obenem najbolj nezdravi?
Najbolj napačni so zagotovo ločevalni jedilniki. To pomeni, ki so neživljenjski na dolgi rok, ker nihče ne more celo življenje en dan v tednu piti samo vode, drugi dan jesti samo sadja in tako naprej. Res pa je, da so te diete izjemno priljubljene, in to zato, ker ciljajo na tisti del populacije, ki potrebuje vodenje. Kljub temu, da posameznik ve, kako bi moral jesti, mu je veliko lažje imeti pred sabo določeno predlogo in reči, da bo v ponedeljek jedel tako, v torek tako ...
