doc. dr. Marko Medvešček, spec. endokrinolog, Klinični oddelek Interne klinike ukc za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove
»Sladkorna bolezen je ena najbolj razširjenih kroničnih bolezni. Povzroča zgodnje zbolevanje zaradi kroničnih okvar malega in velikega žilja, kar je vzrok za prizadetost oči in ledvic ter za aterosklerotične srčno-žilne bolezni. Sladkorna bolezen je v produktivnem delu populacije vodilni vzrok odpovedi ledvic in slepote. Ateroskleroza nastopi približno 15 let prej kot pri osebah brez sladkorne bolezni, pri ženskah še znatno prej. Srčni infarkt in možganska kap sta 2 do 4-krat pogostejša,« pravi doc. dr. Marko Medvešček.
Sveža metaanaliza 102 raziskav je pokazala, da sladkorna bolezen sama, če odštejemo vse druge dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni, ki jih bolniki večinoma dejansko imajo (debelost, zvišan krvni tlak, zvišane maščobe v krvi, kajenje), povzroči dvakrat več srčnožilnih bolezni v primerjavi z osebami, ki je nimajo. K sreči lahko s takojšnjim in trajno dobrim nadzorom nad krvnim sladkorjem, maščobami v krvi in krvnim tlakom ter zdravim načinom življenja, ki vključuje tudi nadzor nad telesno težo, v veliki meri preprečimo posledice bolezni.
V Sloveniji je vsaj 125.000 diabetikov
V Sloveniji je po raziskavi leta 2007 imelo sladkorno bolezen 6,9 % intervjuvanih oseb, starejših od 15 let, kar je na ravni države ustrezalo 120.911 osebam. Če upoštevamo še osebe, ki so v domovih starejših občanov in v bolnišnici (teh intervju ni zajel), je groba ocena 125.000 bolnikov s sladkorno boleznijo. Intervju ni razlikoval tipov sladkorne bolezni, vsekakor pa je daleč najbolj pogost tip 2. Pogostnost debelosti, glavnega generatorja sladkorne bolezni tipa 2, je v Sloveniji v porastu, kar velja tako za odrasle kot za otroke in mladostnike. Poleg tega se pogostnost sladkorne bolezni tipa 2 izrazito veča s starostjo, demografske spremembe v Sloveniji pa v naslednjih desetletjih kažejo na staranje prebivalstva. Predvidevajo, da bo pri nas leta 2030 imelo sladkorno bolezen 8,9 %, moteno toleranco za glukozo pa 17,5 % prebivalcev. Torej bo vsak četrti prebivalec imel zvišano raven krvnega sladkorja.
Preprečiti diabetes tipa 2
Samoumeven izziv je torej preprečiti sladkorno bolezen tipa 2. Ključni ukrep je zmanjšanje debelosti, v zdravstvenem sistemu pa odkrivanje oseb z zvečanim tveganjem za nastanek bolezni in ukrepanje za preprečitev njenega nastanka. Osebe z največjim tveganjem so tiste, ki imajo moteno toleranco za glukozo oziroma mejno zvečano vrednost krvnega sladkorja: dve uri po zaužitju 75 gramov glukoze je sladkor nad zgornjo mejo normalne vrednosti (7,8 mmol/l) in pod mejo, ki je značilna za sladkorno bolezen (11,1 mmol/l). Posameznik z moteno toleranco za glukozo ima tudi zvečano tveganje za srčno-žilne bolezni.
Uvedba zdravega življenjskega sloga je temeljni preprečevalni ukrep, ki v več kot polovici primerov oseb z moteno toleranco za glukozo zadrži pojav sladkorne bolezni. Učinek je dolgotrajen, po današnjem znanju 10 in več let, ni pa še dovolj dolgega obdobja, da bi lahko presodili, ali se s tem tudi zmanjša tveganje za srčno-žilne bolezni. V Sloveniji v okviru nacionalnega programa za sladkorno bolezen načenjamo temo o sistematičnem preprečevanju te bolezni.
Sladkorna bolezen tipa 1 nastane, ko trebušna slinavka preneha izločati hormon insulin. Nujno je trajno zdravljenje z insulinom.
Večina bolnikov zboli do 30. leta starosti. Velika večina, okoli 90 odstotkov vseh diabetikov, pa ima sladkorno bolezen tipa 2. Navadno se pojavi pri starejših ljudeh, večkrat jo odkrijejo slučajno, saj sprva bolniki nimajo težav. Glavna vzroka sta neustrezen življenjski slog in genetske spremembe, ki vplivajo na spremenjeno izločanje insulina. Za potek bolezni je značilno počasno stopnjevanje ravni krvnega sladkorja. Sprva so bolniki brez zdravil, pozneje se zdravijo s tabletami in na koncu marsikdo z insulinom.
Izloča se vse manj insulina
Paradigma sladkorne bolezni tipa 2 je njena progresivnost zaradi postopnega zmanjševanja izločanja hormona insulina zaradi popuščanja celic beta, ki ga tvorijo. To se izrazi s postopnim višanjem glikemije v teku bolezni. Običajna klinična praksa dopušča, da se raven HbA1c (merila za višino krvnega sladkorja v zadnjih dveh mesecih) progresivno zvišuje nad njegovo ciljno vrednostjo (pod 6,5 do 7,5 %, odvisno od posameznega bolnika), kar pa omogoča nastanek kroničnih zapletov sladkorne bolezni. Standard dobre klinične prakse je vzdrževanje glikemije v ciljnem področju od diagnoze bolezni dalje. Pri tem moramo imeti nadzor nad vsemi tremi glikemičnimi parametri (HbA1c, krvni sladkor na tešče in po obrokih), vse bolj pa postaja jasno tudi, da je treba glikemijo vzdrževati v ozkih okvirih, brez večjih nihanj.
Nova zdravila – nova upanja
Idealno zdravilo za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 naj bi:
- vplivalo na progresiven proces bolezni z izboljšanjem delovanja celice beta,
- bilo učinkovito brez neželenih učinkov, predvsem brez hipoglikemije (znižanja krvnega sladkorja pod najnižjo mejo, ki še dovoljuje normalno delovanje organizma, predvsem možganov) in zvečanja telesne teže,
- poleg učinka na glikemijo vplivalo na več dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni ali kako drugače zmanjšalo tveganje zanje.
Ugoden antihiperglikemični učinek brez tveganja za hipoglikemijo in zvečanje telesne teže ima tradicionalni metformin, med novejšimi zdravili pa tista, ki delujejo na glp-1 sistem. Z delovanjem preko tega sistema se ojača izločanje insulina in oslabi delovanje hormona glukagona, ki zvišuje krvni sladkor in v bistvu deluje proti insulinu. Novejše klinične smernice ta zdravila postavljajo večinoma na drugo mesto v začetnem zdravljenju, na prvo pa še vedno metformin. Metformin ima poleg delovanja na krvni sladkor tudi sposobnost, da zmanjša tveganje za srčno-žilne bolezni. Zdravila, ki delujejo na glp-1 sistem, ugodno vplivajo na dejavnike tveganja: krvni tlak in lipide ter telesno težo in markerje aterogeneze, poleg tega pa imajo še druge ugodne učinke – na centralno in periferno živčevje, srčno mišico itd. To daje upanje, da bi ta zdravila dolgoročno lahko zmanjšala tveganje za nastanek srčno-žilnih bolezni, vendar o tem še ni končanih raziskav, saj so v uporabi šele nekaj let. Obstajajo določeni izsledki, ki kažejo tudi na njihov vpliv na delovanje in količino celic beta, vendar povečanje njihove mase pri človeku še ni dokazano. Sicer je mogoče, da lahko zmanjšajo progresivnost bolezni, za kar pa še nimamo trdnega dokaza.
Zmanjšati tveganje za kronične zaplete
Glavni cilj klinične obravnave bolnika s sladkorno boleznijo tipa 2 je preprečiti njene kronične zaplete. Današnje načelo zdravljenja je multifaktorski pristop s sledenjem ciljnim vrednostim dejavnikov, ki povečajo tveganje za kronične okvare. V do sedaj edini multifaktorski intervencijski raziskavi pri visoko ogroženih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, kjer so si prizadevali imeti odličen nadzor nad vsemi dejavniki tveganja (krvni sladkor, tlak, maščobe, izogibanje tveganemu slogu življenja), so po 8 letih intenzivne obravnave v primerjavi z običajno zmanjšali tveganje za kronične zaplete za več kot 50 %. Po dodatnih 8 letih po koncu raziskave pa je bilo tudi manjše tveganje za smrt iz srčno-žilnih (za 20 %) in splošnih (za 13 %) vzrokov.
Izkazalo se je, da je od vseh ukrepov zdravljenja bil v največji meri odgovoren za uspeh dober nadzor nad holesterolom. Vsekakor je energičen multifaktorski pristop učinkovit in zato potreben tudi v vsakdanji obravnavi bolnikov. Poduk iz te raziskave in nekaterih novejših intervencijskih raziskav je, da je za preprečevanje srčno-žilne bolezni smiselno intenzivno obravnavati mlajše bolnike, ki še nimajo znakov srčno-žilne bolezni, in to že od diagnoze sladkorne bolezni tipa 2. Pri odločitvi o ciljni vrednosti sladkorja v krvi (predvsem HbA1c kot njegovega glavnega parametra) je treba upoštevati individualnost bolnika in biti zadržan do nizkih vrednosti, kar velja za podskupine bolnikov, npr. starejše, bolnike s srčno-žilno boleznijo in kronično slabo urejenim krvnim sladkorjem.
5 korakov do zdravega življenja brez insulina
Tudi sladkorni bolniki tipa 2 lahko živijo bolje V Sloveniji je več kot 120.000 bolnikov s sladkorno boleznijo, kar 90 % le-teh pa ima sladkorno bolezen tipa 2, ki prizadane predvsem starejše in tiste s povečano telesno težo. Zato je pomembno, da poznate osnovna vodila kampanje “5 korakov do zdravega življenja brez insulina”, ki omogoča daljše, kvalitetnejše življenje brez insulinske terapije.
- Poskrbite za zdravo prehranjevanje.
- Zmanjšajte telesno težo za vsaj 5-8 % oz. vzdržujte normalno telesno težo.
- Vsak dan se vsaj 30 minut ukvarjajte s športom.
- Redno nadzorujte raven krvnega sladkorja.
- Pogovorite se s svojim zdravnikom o možnostih vzdrževanja normalne ravni sladkorja v krvi in o možnostih zdravljenja še pred insulinsko terapijo.
Za izboljšanje življenja lahko največ storimo sami, znanost pa s hitrim razvojem pripomore k lajšanju morebitnih bolezni, ki lahko vodijo k celo do hudih zdravstvenih težav. Tudi na slovenskem trgu je trenutno dostopnih kar nekaj zdravil, ki zagotavljajo boljši nadzor sladkorne bolezni tipa 2, kar omogoča odlog zdravljenja z insulinom. Nova skupina zdravil se uporablja za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2, kadar je ni mogoče ustrezno obvladati zgolj z enim zdravilom v obliki tablet, dieto in telesno aktivnostjo.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 47, november 2010.
