Rak materničnega vratu je po podatkih Registra raka za Slovenijo po pogostnosti obolevanja na petem mestu pri ženskah vseh starosti v Sloveniji. To je rak, ki prizadene najaktivnejšo populacijo žensk. Razvija se postopoma, več let, iz blagih predrakavih sprememb materničnega vratu ter zmernih in hujših predrakavih sprememb do invazivnega raka materničnega vratu. Pomemben podatek je tudi, da se število predrakavih sprememb materničnega vratu v Sloveniji povečuje. Zaradi raka materničnega vratu v Sloveniji še vedno vsako leto umre 40 do 50 bolnic. V večini primerov so to bolnice, ki niso hodile na redne ginekološke preglede. Drugod po svetu je umrljivost zaradi raka materničnega vratu, predvsem v državah brez presejanja, še vedno drugi najpomembnejši dejavnik smrtnosti pri ženskah.
Najpomembnejši dejavnik za nastanek raka materničnega vratu je dolgotrajna okužba z visokorizičnimi genotipi humanega virusa papiloma (HPV) in v 99,7 odstotka primerov je nastanek raka materničnega vratu povezan prav s prisotnostjo HPV.
O novostih na področju cepljenja proti HPV smo se pogovarjali s prof. dr. Marjetko Uršič Vrščaj, dr. med, specialistko ginekologije iz Onkološkega inštituta v Ljubljani.
V Slovenji je samoplačniško prostovoljno cepljenje proti HPV možno od leta 2006. Nam lahko za začetek poveste kaj o glavni novosti na področju cepljenja proti okužbam s HPV, to je brezplačno neobvezno cepljenje deklic v starosti med 11 in 12 let? Kdaj se bo to oz. se je začelo izvajati in kje?
Tukaj bi vas najprej dopolnila. Največja novost v letošnjem letu je, da je bilo cepljenje proti HPV sprejeto v program rednih cepljenj, ki se izvajajo na ravni države. Cepljenje proti HPV bo postalo del rednih cepljenj pri deklicah, starih 11 let, začelo pa se bo septembra 2009. Podobno so že storili v nekaterih evropskih državah in drugod po svetu. Pravilno ste rekli, da je prostovoljno. Deklice bodo cepljene, če pa starši tega ne bodo želeli, bodo zapisali, da se s tem ne strinjajo, in njihova deklica ne bo cepljena. V Sloveniji imamo v svetovnem merilu izredno dober program cepljenj, ki se kakovostno izvaja. Moj osnovni poziv medijem do septembra in tudi naprej je, da bi vplivali na vedenje, znanje in izobraževanje staršev o koristnosti cepljenja. Naš cilj je cepiti 80 % vseh deklic.
Zakaj prav starost med 11 in 12 let?
Cepiti želimo deklice, ki še niso imele spolnih odnosov. Določitev starosti temelji na naših podatkih, pri kateri starosti lahko pričakujemo, da deklice še niso imele spolnih odnosov, se pravi, da še ni prišlo do okužbe.
11-letne deklice bodo vključene v redni program cepljenja in plačilo bo potekalo prek zdravstvene zavarovalnice. Druga cepljenja pri starejših deklicah ali mlajših ženskah, vendar v okviru potrjenih indikacijah, ostajajo samoplačniška.
Do katerega leta je cepljenje še smiselno? Se lahko cepijo tudi ženske pri 25. ali 30. letih?
Najbolj smiselno je cepljenje, ko ženska še ni imela spolnih odnosov. Najpomembnejše raziskave so potekale pri enem cepivu do 25. leta, pri drugem do 26. In tudi Evropska agencija za zdravila je postavila to mejo. Če ženska še ni imela spolnih odnosov, ni okužena s HPV, zato je cepljenje seveda najbolj smiselno. Če pa je že imela spolne odnose, je odgovor naslednji. V raziskavah o cepivih so ugotovili, da približno 75 % žensk, ki so že imele spolne odnose, ni okuženih z virusi HPV, proti katerim ščitita cepivi. Pri teh ženskah je cepivo zelo zaželeno in smiselno. Vendar moramo tistim ženskam, ki so že imele spolne odnose, dati zelo natančne informacije. Večina žensk, ki so imele spolne odnose in so bile okužene, so bile večinoma okužene samo z enim genotipom HPV. Če je taka ženska cepljena, ji to zagotovo ne more škoditi, jo bo pa cepivo v veliki večini primerov varovalo proti drugemu ali drugim genotipom HPV.
Ali cepljenje proti HPV pomeni, da so deklice stoodstotno zaščitene proti HPV in s tem proti raku materničnega vratu?
To je zelo pomembno vprašanje. Če govorimo o predrakavih spremembah in raku materničnega vratu (rak se vedno razvije po predstopnjah, blažjih oz. hujših predrakavih spremembah), tako dvovalentno kot štirivalentno cepivo ščitita proti HPV 16 in 18, ki sta najpomembnejša povzročitelja hujših predrakavih sprememb in raka materničnega vratu. Raka materničnega vratu povzročata v približno 70 %. S cepljenjem torej ne moremo preprečiti vseh rakov materničnega vratu. Glede na to, da se pri obeh cepivih kaže tudi zaščita proti nekaterim sorodnim genotipom HPV, bo ta odstotek verjetno blizu 80 %. Presejanje je še naprej potrebno in pomembno. Ženske morajo v vsakem primeru hoditi na redne preglede h ginekologu.
Jasno je, da je HPV eden ključnih povzročiteljev raka materničnega vratu. HPV mora biti prisoten, če naj se razvije rak materničnega vratu in predrakave predstopnje. Okužba s HPV se razvije pogosteje, če mlada dekleta zgodaj začnejo s spolnimi odnosi in če imajo veliko število spolnih partnerjev.
Vedeti moramo, da večina okužb, približno 90 %, po enem letu izzveni in ne pušča nobenih posledic. Lahko se kot posledica pojavijo genitalne bradavice in takrat vemo, da je prišlo do okužbe z nizkorizičnimi HPV, ki praviloma ne povzročajo raka materničnega vratu. V 10 % pa se razvije tako imenovana perzistentna okužba, ki je organizmu ne uspe premagati. Virusi ostanejo prisotni na materničnem vratu in lahko pozneje povzročijo razvoj predrakavih sprememb ali celo raka materničnega vratu.
Kaj pa vpliva na to, da se ta perzistentna okužba v večjem odstotku razvije v raka?
To naj bi bilo predvsem kajenje, določeni genetski dejavniki, rak materničnega vratu v družini, nekateri pravijo, da na to vpliva tudi več kot pet let jemanja oralnih kontraceptivov. Nekateri visokorizični HPV – to sta HPV 16 in 18 – so lahko agresivnejši. Eden pomembnih dejavnikov naj bi bila tudi velikost okužbe. Če je okuženo mesto zelo obsežno, potem je domnevno večja verjetnost, da bo prišlo do te tako imenovane perzistentne okužbe.
Pred kratkim je na Švedskem potekala mednarodna konferenca o papiloma virusih. Ali so bile na konferenci predstavljene novosti in smernice na področju zdravljenja?
Na Švedskem je bila 25. mednarodna konferenca. Slavnostni govornik je bil profesor Harald zur Hausen, ki je leta 2008 dobil eno od Nobelovih nagrad za medicino zaradi znanstvenih dognanj v povezavi s HPV in z rakom materničnega vratu.
Na konferenci so bila o cepljenju proti HPV predstavljena tudi priporočila Svetovne zdravstvene organizacije (SZO), ki so izredno pomembna in zavezujoča za vse države. V teh priporočilih je bilo poudarjeno, da so rak materničnega vratu in ostale s HPV povezane bolezni javno zdravstveni problem. HPV poleg raka materničnega vratu v določenem odstotku povzročajo še druge bolezni, kot so rak zadnjika, rak zunanjega spolovila, rak nožnice in celo rak grla pa tudi genitalne bradavice in respiratorno papilomatozo. V priporočilih je zapisano, da je cepljenje priporočljivo ter da naj se vključi v redne programe cepljenj. Poudarjeno je tudi, da gre za zelo dobri cepivi, ki se glede indikacij in vsebin le malenkost razlikujeta. Cepljenje je najučinkovitejši ukrep za preprečevanje bolezni.
Verjetno je cepljenje tudi stroškovno učinkovitejše kot zdravljenje?
Opravljene so bile številne raziskave stroškovne učinkovitosti tako po svetu kot tudi pri nas. Že stroški odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb in raka govorijo v prid cepljenju. Ko govorimo o stroških, je to čisti izračun, koliko stanejo kontrolni pregledi, zdravljenje predrakavih sprememb in raka materničnega vratu, odsotnost z dela, odsotnost let, ki jih izgubimo, če ženska umre. Vedno pa je treba tudi poudariti, kakšne so psihološke obremenitve za žensko, ki dobi patološki izid brisa materničnega vratu. Razvoj neozdravljivega raka materničnega vratu je zelo žalosten in trpek. Rak se v večini primerov razrašča lokalno in bolnica živi vedno manj kakovostno. To so žalostne usode, ki jih je v 70 ali 80 % mogoče preprečiti, in to je glavni argument.
Ali bi lahko s kondomom preprečili okužbe s HPV?
Zanimivo vprašanje. S kondomom ne moremo 100-odstotno preprečiti okužbe s HPV, ker se HPV genitalnega področja prenaša s kože na kožo ali s sluznice na sluznico. S kondomom pa ne moremo zaščititi celotnega področja. Zelo verjetno zmanjšajo možnost, ne morejo pa 100-odstotno preprečiti okužbe.
Nam lahko na kratko in laično razložite, kaj pomeni dvo- in štirivalentno cepivo. O tem je bilo zadnje čase kar veliko govora.
Štirivalentno cepivo ščiti proti štirim genotipom HPV: visokorizičnima onkogenima HPV 16 in 18, ki sta ključna povzročitelja predrakavih sprememb in raka materničnega vratu, in proti nizkorizičnima genotipoma HPV 6 in 11, ki povzročata več kot 90 % genitalnih bradavic.
Dvovalentno cepivo pa ščiti pred okužbo z visokorizičnima onkogenima HPV 16 in 18. Cepivo je izdelano z namenom čimbolj učinkovitega preprečevanja predrakavih sprememb in raka materničnega vratu. Najnovejši podatki za dvovalentno cepivo kažejo na dobro učinkovitost navzkrižne zaščite pri preprečevanju okužb s HPV 16 in 18 sorodnimi genotipi, kot so HPV 45, 31 itd. Dvovalentno cepivo ima poseben dodatek ali adjuvans AS04, ki spodbudi visok imunski odgovor. Omogočal naj bi dolgotrajnejšo zaščito, vendar bodo za to potrebne dolgotrajnejše raziskave.
Le eno cepivo bo izbrano kot cepivo, ki bo uporabljeno v rednem programu cepljenj za leto 2009/10. Samoplačniško pa se bo še vedno mogoče cepiti z enim od obeh cepiv. V prihodnosti, če bi se eno od cepiv pokazalo za boljše in učinkovitejše, še vedno obstaja možnost, da se na nacionalni ravni izbere boljše. Cepivo se izbere po tehtnem razmisleku, na osnovi strokovnih dognanj, preverjenih in objavljenih trenutnih podatkov ter čimboljše stroškovne učinkovitosti.
Bi mogoče za konec še kaj sporočili staršem, katerih deklice bodo v prihajajočem šolskem letu že vključene v program rednih cepljenj proti HPV?
Želela bi poudariti, da je cepljenje proti HPV najsodobnejši način preprečevanja predrakavih sprememb in raka materničnega vratu, nekaterih benignih bolezni in drugih rakov, povezanih s HPV. Cepivo je tudi po mnenju SZO varno in ga zelo priporočam. Čez nekaj let bo ta zaščita za njihove deklice izredno pomembna, saj lahko bolezni, ki sem jih omenila, pomenijo tragedijo za deklice, ki bodo takrat že ženske, in tudi za njihove starše. Če se danes odločijo proti cepljenju in se v prihodnosti razvije katera od naštetih bolezni, ki bi jo lahko preprečili, je to lahko izredno velika obremenitev.
Pozivam starše, da v čim večjem deležu omogočijo svojim deklicam, da bodo res cepljene. To cepljenje bo vključeno v redni zdravstveni pregled. Starši bodo dobili vse informacije že na začetku šolskega leta, in če bodo želeli, bodo dobili odgovore na vsa svoja vprašanja. Priprave že potekajo in upam na najboljši izid.
