Beljenje zob - varno do svetlejšega nasmeha

Današnja družba narekuje trend, da imajo ljudje ravne in bele zobe, zato beljenje zob v zadnjem desetletju strmo narašča. Ne preseneča, da je vprašanje o beljenju zob eno izmed treh najpogosteje zastavljenih vprašanj pri zobozdravniku. Zabarvanost posameznih ali vseh, vitalnih ali avitalnih zob, še posebej v vidnem predelu zobnega loka, lahko močno vpliva na počutje, samozavest in s tem tudi socializacijo posameznika. Prav zato takšni zobje zobozdravniku vedno znova predstavljajo izziv, kako jih obnoviti, da se bodo estetsko skladali z ostalim zobovjem.

Tipi in narava madežev/obarvanj zob

Vzrok in izvor zabarvanja zob vpliva na hitrost in način odstranitve. Zabarvanja so lahko zunanja, notranja ali kombinacija obojega. Zunanja se nahajajo na površini zoba in jih lažje odstranimo, medtem ko so notranja dosegljiva le z beljenjem. Nekatera zunanja zabarvanja po dolgem času lahko postanejo tudi notranja. Zunanja so lahko posledica slabe higiene, uživanja kromatogene hrane in pijač (kava, rdeče vino) ter kajenja. Notranja zabarvanja pa so lahko posledica staranja, uživanja kromatogene hrane in pijač, kajenja, mikropok v sklenini, zdravil (tetraciklinov), pretiranega zaužitja fluoridov, močne zlatenice v otroštvu, porfirije, dentalnega kariesa in restavrativnih materialov ali tanjšanja debeline sklenine.

Najprej je potrebno točno določiti vzrok in izvor zabarvanja, da lahko določimo način odstranitve ter ocenimo hitrost in meje učinkovitosti postopka. Tetraciklinski (modro-sivi) madeži so najtrdovratnejši, hitreje se odzivajo rjavkasta zabarvanja, medtem ko se najhitreje odzovejo rumenkasta zabarvanja, ki so posledica staranja, genetike, kajenja ali kave. Belih zabarvanj se ne da odstraniti, vendar so po beljenju manj opazna zaradi svetlejšega ostalega dela zoba. Staranje povzroča temnejše zobe zaradi tanjšanja sklenine in nalaganja temnejšega, bolj opačnega sekundarnega dentina. Karies se lahko v svojem poteku kaže v različnih barvah od belega haloja pa vse do sivih, rjavih in črnih madežev. Kovinski restavrativni materiali (najpomembnejši amalgam) lahko poleg sence, ki proseva skozi zob, povzročijo tudi odlaganje delcev v sklenino ter s tem zelenkasto zabarvanje, ki ga ni mogoče odstraniti z beljenjem.

Tehnike beljenja

Princip beljenja

Trenutno večina belilnih sredstev temelji na oksidativnih delcih (prostih radikalih), ki izvirajo iz vodikovega peroksida (H2O2), karbamidnega peroksida, natrijevega perkarbonata oz. drugih substanc in jih skušamo dovesti do mesta zabarvanja, kjer reagirajo s kromatogenimi molekulami in jih tako razbarvajo. (H2O2 ima zaradi nizke molekularne teže sposobnost globokega in hitrega prodiranja, njegovi radikali pa reagirajo z dvojnimi vezmi (rumene barve) in nastajajo hidroksilne vezi (brezbarvne) ter manjše molekule, ki so svetlejše. Pri beljenju s karbamidnim peroksidom le-ta v ustih razpade na ureo in H2O2.)

Tipi beljenja

Tipe beljenja delimo glede na vrsto zob: 

• beljenje vitalnih zob – zunanje beljenje, 
• beljenje avitalnih zob – notranje beljenje ali kombinacija z zunanjim beljenjem.

Glede na način:

• ordinacijsko beljenje - »in-office tehnika« (H2O2 s pomočjo svetlobne aktivacije ali brez nje),
• domače beljenje pod nadzorom zobozdravnika (imenovano tudi »nočno beljenje« ali »at-home tehnika« s karbamidnim peroksidom),
• domače beljenje brez nadzora zobozdravnika (H2O2 ali karbamidni peroksid).

Faktorji, ki vplivajo na beljenje

• Čistost površine zob

Potrebna je odstranitev oblog za natančno določitev vzroka zabarvanja in boljši kontakt med površino zob in belilnim sredstvom (večja učinkovitost).

• Koncentracija peroksida

Nepremosorazmernost koncentracije in učinkovitosti belilnega sredstva.

• Temperatura

Višja temperatura omogoča hitrejše sproščanje radikalov, hitrejše prodiranje peroksidov v zob in s tem večjo občutljivost pulpe. Ob tem pa ni nujno tudi večji učinek beljenja.

• pH

Karbamidni peroksid ima višji pH (zaradi prisotnosti uree) in je manj škodljiv za površino zob kot vodikov peroksid (H2O2). 

• Čas

Dlje kot traja stik med belilnim sredstvom in zobom, večji je učinek do platoja (maksimalen učinek beljenja), a je tudi večja verjetnost pojava stranskih učinkov.

• Zaprto okolje

Učinkovitost vodikovega peroksida je večja v zaprtem okolju (v hermetično zaprtem zobu). - Dodatki Okusi in oblike belilnih sredstev (geli, paste, tekočine).

• Drugo

Uživanje kave med beljenjem povzroča lisast efekt na zobeh.

Beljenje avitalnih zob

Endodontsko zdravljeni zobje so zabarvani z barvili iz amalgamskih plomb, endodontskih polnilnih materialov ter celičnimi in bakterijskimi produkti iz neodstranjenega pulpnega tkiva. Ob pomanjkljivi obrobni zapori plombe lahko barvila izvirajo tudi iz ustne votline.

Načini beljenja avitalnih zob¹:

• termokatalitična tehnika (30% vodikov peroksid in temperatura) – 2-6 x 30 min,
• »inside-outside bleaching« tehnika (10% karbamidni peroksid) – nekaj dni, 
• »walking bleach« tehnika (30% vodikov peroksid in Na-perborat v pasti, lahko tudi samo Na-perborat ali 10% karbamidni peroksid) – nekaj dni.

Slabosti beljenja avitalnih zob:

• pri 50-65 % bolnikov je potrebno po 5 letih ponovno beljenje (pri ponovnem notranjem beljenju nastaja dodatno odnašanje zobne substance zaradi odstranjevanja plombe, zato je pri ponovnem beljenju mogoče boljše zunanje beljenje);
• pri 7 % zob se pojavi zunanja resorpcija korenine, kar pogosto tudi pomeni izgubo zoba (pogostejši pojav pri termokatalitični tehniki).²

Z vidika varnosti postopkov beljenja je najbolj priporočljiva uporaba 10% karbamidnega peroksida ali Na-perborata z vodo, vendar je takšno beljenje dolgotrajnejše in zahteva dobro disciplino bolnika.

¹ Prva dva načina sta kombinaciji notranjega in zunanjega beljenja, medtem ko je tretji način zgolj zunanje beljenje. Prvi način se izvaja v ordinaciji, medtem ko drugega izvaja ob rednih kontrolah bolnik doma.

² Za resorpcijo korenine so potrebni tudi pomanjkanje cementa in izpostavitev cervikalnega dentina (pri 10 % ljudi), travma periodontalnega tkiva (začetno vnetje), infekcija, neustrezna zapora nad gutta-percho, visoka temperatura, visoke koncentracije H2O2.

Beljenje vitalnih zob

Glavna načina beljenja vitalnih zob:

»In-office« tehnika (35% H2O2 s temperaturno in svetlobno spodbudo/brez nje)

Prednosti:

• hitro vidni učinki,
• krajše skupno trajanje beljenja (1-6 sej po 45 min – razmak po 1 teden), 
• za bolnike, ki se dolgoročno težko držijo navodil (potrebno manj samodiscipline).

Slabe lastnosti:

• višja cena zaradi več obiskov v ordinaciji,
• večja nevarnost kemičnih poškodb mehkih tkiv (zaradi visoke koncentracije peroksidov),
• večja verjetnost prehodne občutljivosti zob in toksičnih učinkov na zobno pulpo,
• krajša uporabnost H2O2 (aktiven 30-60 minut), 
• mnoge restavrativne plombe se po beljenju ne ujemajo več z barvo zob in jih je potrebno zamenjati,
• vezava belih plomb je v prvem tednu po beljenju zmanjšana,³
• končni rezultati niso vedno enaki domači (»at-home«) tehniki beljenja.
• Začetni učinki so posledica dehidracije zob in je potrebno končne učinke ocenjevati šele po tednu dni.⁴

^{3, 4} Zaradi zadnjih dveh dejavnikov se splača menjati plombe šele teden dni ali več po zaključenem beljenju.

Zobozdravstveno nadzorovana »at-home « tehnika (10% karbamidni peroksid = 3,4% H2O2)

Prednosti:

• varnejša metoda (zaradi manjših koncentracij peroksidov),
• enostavna metoda, 
• cenejša metoda, 
• dobri končni rezultati, 
• daljša uporabnost karbamidnega peroksida (aktiven do 10 ur).

Slabosti: 

• daljši potek beljenja do končnega učinka (14 dni do 12 mesecev), 
• potrebna dobro sodelovanje in dobra samodisciplina bolnika. 

Zobozdravstveno nenadzorovana »athome « tehnika (6-14% H2O2 ali 18-19% karbamidni peroksid)

Prednosti:

• najcenejše beljenje,
• nošenje le 2 x dnevno po 30 minut (nekaj tednov).

Slabosti:

• ni ustrezne anamneze in strokovnega pregleda, ki določita vzrok zabarvanih zob (takšno beljenje lahko zakrije simptome drugih problemov – npr. avitalni zob, karies), 
• ni strokovnega nadzora zobozdravnika, 
• tehnika namenjena samo beljenju zob interkaninega sektorja (pri širšem nasmehu so vidni tudi zobje, ki ostanejo nepobeljeni), 
• večina teh sredstev odstranjuje le zunanje, površinske madeže (z abrazijo ali peroksidi) ali preprečuje njihovo nastajanje (s kemikalijami) oz. le fizično odstranjuje ostanke hrane z že tako belih zob (belilni žvečilni gumiji in zobne paste).

Stranski učinki

Stranske učinke delimo na učinke na zobe in zobno pulpo, draženja obzobnih in drugih tkiv ustne votline ter na sistemske znake.

Učinki na zobe in zobno pulpo Kratkotrajna pulpna občutljivost je običajna in normalna, saj peroksidi prodrejo skozi zob do nje v nekaj minutah in tako povzročijo občutljivost. Pomemben je le dober nadzor poteka beljenja, da se izognemo močnejši občutljivosti in morebitnemu nepovratnemu vnetju in posledično odmrtju zobne pulpe. Zaradi boljšega nadzora se beljenje izvaja brez anestezije, bolnik pa mora biti opozorjen, da se občutljivost pojavi v okoli 66 % primerov.

Dovzetnost za zabarvanje sklenine z rdečim vinom se po beljenju poveča.

Neželene učinke lahko ublažimo ali odpravimo pasivno s skrajšanjem trajanja in zmanjšanjem pogostnosti faz beljenja oz. s prekinitvijo za dan ali dva, da si tkiva opomorejo. Nato lahko proces ponovno nadaljujemo. Lahko pa si pomagamo tudi aktivno z uporabo protibolečinskih zdravil, fluoridnih gelov (fluor deluje kot mašilec dentinskih tubulov in preprečuje prodiranje peroksidov) ali 3-5% Na-perborata (prekine ali zmanjša živčni prenos). Za optimalne rezultate in dobro počutje bolnika med procesom beljenja je najboljša kombinacija aktivno-pasivnih postopkov.

Med beljenjem se površine zob odzivajo z različno hitrostjo in se lahko na zobeh pojavijo lise, vendar so te le prehodne narave in izginejo ob nadaljnjem beljenju.

Površinska trdnost je prizadeta le do 25 mikronov, a se hitro remineralizira. Izguba kalcija v sklenini pa je po 6-urnem beljenju z 10% karbamidnim peroksidom manjša kot ob gazirani pijači, ki jo popijete v 2-3 minutah.

Dovzetnost za zabarvanje sklenine z rdečim vinom se po beljenju poveča.

Učinki na obzobna in druga mehka tkiva ustne votline

Močnejša belilna sredstva, ki se uporabljajo v ordinaciji, lahko povzročijo kemične opekline mehkih tkiv, a se jim lahko izognemo z uporabo zaščitne opne ali silikonskih ščitov, medtem ko blažja sredstva za domačo uporabo običajno ne povzročajo večjih ali dolgo trajajočih učinkov na mehka tkiva.

Sistemski učinki

Zaskrbljenost je bila večja zaradi potencialnih toksičnih in mutagenih učinkov sredstev za domače beljenje, saj so ta dlje časa v ustih in del belilnega sredstva, razredčenega s slino, bolniki gotovo tudi pogoltnejo, vendar se je izkazalo, da je koncentracija peroksidov v teh sredstvih premajhna za takšne učinke. Ordinacijska belilna sredstva se uporabljajo pod strokovnim nadzorom zobozdravnika in so v stiku le z zobmi, ostala tkiva, pa morajo biti izolirana in zaščitena pred mogočimi nezaželenimi učinki.

Indikacije za beljenje

• Bolnikovo nezadovoljstvo z barvo zob, 
• podaljšanje trajnosti protetičnega nadomestka (z uskladitvijo barve zob z barvo že prisotnega protetičnega nadomestka), 
• posvetlitev posameznega ali več temnejših zob, 
• predpriprava za bolj estetsko poudarjanje kasnejših protetičnih nadomestkov. Dobra stran belilnih sredstev je tudi njihov bakteriostatičen in antikariogen učinek ter zaviranje nastajanja plaka.

Kontraindikacije za beljenje

• Nekatera zunanja zabarvanja zob (zabarvanje se odpravi s poliranjem s polirno pasto ali z ultrazvokom), 
• kariozni zobje (kariozno tkivo je potrebno nadomestiti z ustrezno estetsko zalivko), 
• zobje z amalgamskimi zalivkami (amalgamskih depozitov v sklenini se ne da odstraniti z beljenjem), 
• otroci z velikimi pupnimi komorami, 
• preobčutljivi zobje, 
• zobje z zobnimi pokami,
• odmiki dlesni (pri beljenju ostane koreninski del zoba rumen; obstaja tudi večja verjetnost nastanka zunanje resorpcije korenine in pojava občutljivosti zoba), 
• nosečnice in matere, ki dojijo (zaradi dodatnega gingivalnega draženja), 
• alergije na sestavine belilnih sredstev, 
• težave s čeljustnim sklepom, 
• škrtanje z zobmi (bruksizem).

Sodelovanje bolnika

Pred pričetkom beljenja mora bolnik:

• podpisati izjavo, da se strinja z beljenjem zob, da je bil podučen o postopkih ter da se zaveda možnosti pojava želenih in morebitnih neželenih učinkov, 
• skupaj z zobozdravnikom izbrati metodo beljenja (odvisna od bolnikovih ekonomskih, socialnih in fizioloških sposobnosti), 
• skupaj z zobozdravnikom določiti začetno barvo zob in oceniti barvo, ki jo lahko z beljenjem dosežeta (oboje se zabeleži v kartoteko), 
• potrditi, da je bil opozorjen na kasnejše morebitno neujemanje že obstoječih estetskih zalivk z doseženo barvo zob (ter posledično potrebno menjavo zalivk).

Beljenje s pomočjo laserjev

• Laser služi le kot dovodnik visoke energije in zato omogoči hitrejši porast temperature, ki učinkuje na hitrejše delovanje peroksidov, 
• laser sam ne beli zob, 
• dvig temperature povzroča večje prodiranje peroksidov v notranjost zob in s tem večjo občutljivost, lahko tudi odmrtje zobnega živca (pulpe), 
• delo z laserjem je za zobozdravnika zahtevnejše, za bolnika pa dražje in potencialno nevarnejše.

Tehnike beljenja tetraciklinsko zabarvanih zob

Tetraciklini se lahko vgradijo v zobe, če jih zaužije bodoča mamica v tretjem trimestru nosečnosti ali pa kasneje, če jih zaužije otrok v razvojnem obdobju zob (med 3. in 4. mesecem in 7. in 8. letom starosti). Lahko pa se vgradijo tudi v zgodnji odrasli fazi, če se jih jemlje daljše obdobje zaradi težav s kožo (akne), še posebej pri izgrajevanju sekundarnega dentina, v rastnem obdobju ali po poškodbah.

Ker imajo tetraciklini veliko različnih oblik (npr. teraciklin, doksiciklin, oksitetraciklin, minociklin ...), lahko tvorijo tudi zelo različne jakosti in odtenke zabarvanj, od rumene, modre, sive do rjave.

(Če se rumeno zabarvani zobje po 2 tednih običajnega beljenja ne odzovejo na beljenje, je to lahko znak, da gre za tetraciklinsko zabarvanje zob.)

Zadnje raziskave so pokazale, da se tetraciklinska zabarvanja zob odzovejo na beljenje, vendar precej počasneje kot druga zabarvanja. Medtem ko bi beljenje pri drugih vzrokih zabarvanja trajalo 2-6 tednov, traja v primeru tetraciklinskega zabarvanja 2-12 mesecev. Ob tem ne smemo pozabiti, da je pojav občutljivosti pri dolgotrajnem beljenju skoraj neizbežen, četudi je lahko zgolj prehodne narave in se pojavi le na posameznih zobeh. V teh primerih je potrebno razdeliti dnevno fazo beljenja (8 ur) na dve (po 4 ure) ali več krajših faz oz. beljenje za kak dan prekiniti, da se zobje opomorejo. Pomagamo si lahko tudi s pastami Na-nitrata oz. z zmanjšanjem koncentracije belilnega sredstva. Beljenje močno zmanjša obarvanost tetraciklinsko zabarvanih zob, vendar še vedno ostane rahel sivo-moder odtenek. 80 % bolnikov obdrži z beljenjem doseženo barvo zob vsaj eno leto.

Beljenje ne vpliva na barvo porcelana oz. na bele plombe, sprošča pa majhne količine živega srebra iz določenih amalgamskih plomb, kar lahko povzroči zelenkasto obarvanje sklenine. Da bi se izognili kasnejšim težavam z odstranjevanjem zabarvanj sklenine in prosevanja amalgamskih zalivk, je pametneje le-te vsaj v vidnem sektorju pred beljenjem zamenjati s kompozitnimi. Zaradi dehidracije zob in velikih količin kisika je pametno izbirati barvo in izdelovati bele plombe šele po tednu dni, ko so zobje rehidrirani in se barva zob ustali, zmanjša pa se tudi prenasičenost zoba s kisikom, kar omogoči boljšo vezavo belih plomb.

V primeru nezadostne učinkovitosti beljenja se še vedno lahko odločimo za dražjo in radikalnejšo protetično oskrbo zob s kompozitnimi ali porcelanskimi luskami, polno-keramičnimi ali kovinsko-keramičnimi prevlekami. Prosevanje pobeljenih zob skozi luske in prevleke bo po beljenju manjše, estetika pa toliko večja. Potrebno pa bo odbrusiti tudi manj zobne substance, saj ne bo potreben izdaten maskirni material, ki bi zakril temno barvo zob.