»Resnejše avtoimunske bolezni, ki jih dovolj jasno diagnosticiramo in tudi zdravimo kot avtoimunske bolezni, prizadenejo okoli 5 % ljudi; primer so multipla skleroza, sistemski lupus, revmatoidni artritis, celiakija. Še več je bolezni, pri katerih se o avtoimunskem vzroku sicer sklepa, ampak zaenkrat še ni jasno potrjen. Primer so kronična vnetja mehurja, endometrioza, sarkoidoza, shizofrenija,« pravi naš tokratni intervjuvanec, prof. dr. Alojz Ihan, dr. med. (na fotografiji). Po izobrazbi je zdravnik, specialist klinične mikrobiologije in imunologije. Doktoriral je iz tumorske imunologije, zaposlen pa je kot profesor medicinske mikrobiologije in imunologije na Medicinski fakulteti v Ljubljani. Je tudi vodja laboratorija za citometrijo na Inštitutu za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete v Ljubljani ter avtor poljudnih medicinskih knjig Imunski sistem in odpornost ter Do odpornosti z glavo.
Kaj pojmujemo pod avtoimunske bolezni?
Imunski sistem sestavljajo imunske celice, ki so specializirane za napadanje in uničevanje telesu tujih celic – zlasti mikroorganizmov, pa tudi škodljivih lastnih celic, na primer okuženih in tumorskih celic. Pri avtoimunski bolezni pa se zgodi napačna »akcija« imunskega sistema, ki napade lastne celice in tkiva, kot bi šlo za tujek. Posledica je uničevanje lastnih tkiv in organov, te poškodbe na zunaj vidimo kot vnetje. Dolgoročno se zaradi okvare določenih lastnih tkiv in organov pojavijo težave zaradi neopravljenih nalog, ki bi jih taka tkiva ali organi morali sicer v organizmu izvajati. Če je na primer zaradi avtoimunske bolezni uničena trebušna slinavka, potem človek nima več dovolj hormona insulina, ki ga trebušna slinavka sicer proizvaja, in posledica je sladkorna bolezen. Če je uničen del živčevja, kot pri multipli sklerozi, potem bolniku izpadejo nekatere živčne funkcije in postane na primer ohromel ali ima okvarjen vid.
Najbolj razširjene so avtoimunska bolezen ščitnice, revmatoidni artritis, sistemska lupusna bolezen, multipla skleroza, avtoimunski diabetes, celiakija, Chronova bolezen, avtoimunske bolezni ledvic in psoriaza.
Zakaj se človeške imunske celice v nekem trenutku začnejo sovražno obnašati ne le do virusov, drugih mikroorganizmov in tujkov, ampak tudi do organov in tkiva v lastnem telesu?
V nekaterih primerih gre za dedne bolezni, se pravi za okvaro nekaterih pomembnih genov, ki tvorijo imunski sistem. Seveda potem imunski sistem ne deluje pravilno in ne razloči dobro med lastnimi in tujimi celicami in tkivi. Tak imunski sistem se navadno tudi ne bori dobro proti tujkom, torej imamo nekako okvarjen imunski sistem, ki se kaže kot slaba odpornost proti okužbam in hkrati kot napadanje lastnih tkiv in organov. V večini primerov pa ne gre za posamezen gen, ki bi bil vzrok težavam, ampak za kombinacijo dednih lastnosti in zunanjih okoliščin – da na primer človek dobi določeno okužbo, proti kateri se zaradi svojih genetskih posebnosti odzove nekoliko neustrezno in nekontrolirano, sledi pa nenormalno podaljšano kronično vnetje ali celo obrat v avtoimunsko bolezen.
Zakaj so avtoimunske bolezni pogosteje bolezni žensk? Lahko to pripišemo spolnim hormonom, zaradi katerih se ženske lahko preveč imunsko odzovemo?
Res je, da za temi boleznimi v povprečju zboleva tri četrtine žensk, pri čemer je prevlada žensk pri nekaterih boleznih zelo izrazita, avtoimunsko vnetje ščitnice dobi na primer 10-krat več žensk kot moških, po drugi strani pa za avtoimunsko sladkorno boleznijo ali Crohnovo boleznijo oboli enak delež moških in žensk.
Tudi revmatoidni artritis je pri kadilcih bolj pogost in se pojavlja v hujši obliki. V vseh teh primerih nastanek avtoimunske bolezni pri kadilcih povezujemo z reaktivnimi molekulami v cigaretnem dimu, te se vežejo na človekove lastne molekule in tkiva in jih toliko spremenijo, da jih imunski sistem začne imeti za tujke.
Vzroki za razliko niso razjasnjeni, morda je pomembno veliko nihanje imunskega odziva pri ženskah med mesečno ovulacijo, ko morajo estrogeni zavreti imunost zaradi zaščite morebitnega zarodka, kar veliko žensk tudi opazi v smislu glivičnih težav. Ob menstruaciji pa imunost spet zaniha navzgor, kar je lahko povezano tudi z večjo možnostjo avtoimunosti. Še večje nihanje je med nosečnostjo, ko ima nosečnica zavrt imunski sistem zaradi zaščite ploda, in po porodu, ko se imunost naglo sprosti, včasih tudi nekontrolirano in preveč. Prav večje število porodov je povezano z večjo stopnjo avtoimunosti.
Kateri so »osumljeni«, a ne dokazani dejavniki v telesu in okolju, ki lahko vplivajo na pojav avtoimunske bolezni?
Vsekakor okužbe močno vplivajo na imunski sistem in logično tudi na pojavljanje bolezni imunskega sistema. Zlasti za parazitske okužbe velja, da naj bi zmanjševale možnost nastajanja avtoimunskih bolezni, najbrž zato, ker si paraziti ob vgnezdenju v telesu »priredijo« človekov imunski sistem v manj napadalnega. To lahko pri človeku z nagnjenostjo k avtoimunosti zmanjša možnost za njen izbruh. Po drugi strani nekatere okužbe lahko tudi pripomorejo k sprožitvi avtoimunske bolezni, zlasti takrat, ko so molekule mikroba zelo podobne človeškim, in zato imunski sistem ob napadu na mikroba napade tudi podobne človeške molekule, to so na primer nekatere črevesne bakterije, pa virus hepatitisa C in virus EBV. Tudi nekatera zdravila se vežejo na naše lastne molekule in jih s tem v nekaterih primerih naredijo za tarče imunskemu sistemu. Gotovo pa je z nastankom avtoimunosti povezano kajenje. Prva taka bolezen je Goodpasturjev sindrom, pri katerem pride do tvorbe protiteles proti bazalni membrani pljuč in ledvic, ki imata podobno strukturo. Poleg tega je kajenje povezano še z avtoimunsko boleznijo, ki napade ščitnico – tirotoksikozo. Tudi revmatoidni artritis je pri kadilcih bolj pogost in se pojavlja v hujši obliki. V vseh teh primerih nastanek avtoimunske bolezni pri kadilcih povezujemo z reaktivnimi molekulami v cigaretnem dimu, te se vežejo na človekove lastne molekule in tkiva in jih toliko spremenijo, da jih imunski sistem začne imeti za tujke.
Na mednarodnem kongresu o avtoimunosti, ki je potekal spomladi v Ljubljani, je bilo predstavljenih kar nekaj iztočnic za nova bolezenskega stanja: od sindromov do povezav bolezenskih stanj. Kaj novega so prinesle razprave o povezavi s cepljenjem in raznimi snovmi, ki so pridružene cepivu? So že znana dognanja, kaj je v cepivih tisto, kar bi lahko zmotilo normalne procese v telesu?
Seveda gre pri cepljenju za nenehna vprašanja glede morebitnih škodljivih učinkov, tudi glede avtoimunosti, kajti cepimo zdrave ljudi in kriteriji za varnost so pri tem seveda veliko bolj zaostreni kot pri zdravilih, ki jih bolnik z veseljem vzame, da bi se rešil bolezenskih tegob.
Morda je pomembno veliko nihanje imunskega odziva pri ženskah med mesečno ovulacijo, ko morajo estrogeni zavreti imunost zaradi zaščite morebitnega zarodka, kar veliko žensk tudi opazi v smislu glivičnih težav. Ob menstruaciji pa imunost spet zaniha navzgor, kar je lahko povezano tudi z večjo možnostjo avtoimunosti.
Pomembne in nujne sestavine cepiv – adjuvansi – so namenjene stimuliranju imunskega sistema, da začne tvoriti protitelesa. Seveda človek, ki že ima potencial za tvorbo avtoimunskih protiteles, načeloma lahko ob dodatni stimulaciji za tvorbo protiteles prestopi prag in začne tvoriti tudi avtoimunska protitelesa. Vendar je odmerjanje adjuvansov v cepivih zelo kontrolirano in je tveganje, da bi cepivo sprožilo avtoimunost, praviloma precej manjše od verjetnosti, s katero je mogoče pričakovati nastanek avtoimunske bolezni zaradi okužbe, proti kateri smo cepili. Lep primer tega je povezava med cepivom proti gripi in Guillain-Barrovim sindromom – cepljeni ljudje imajo nekajkrat večjo verjetnost, da zbolijo za to nevrološko okvaro kot necepljeni ljudje. Po drugi strani pa imajo ljudje, ki prebolevajo gripo, nekaj desetkrat večjo verjetnost, da zbolijo za Guillain-Barrovim sindromom. Če torej cepimo človeka, ki bi sicer zbolel za gripo, mu s tem zmanjšamo tveganje za zbolevanje za Guillain-Barrovim sindromom.
Kako, glede na nedokazljive dejavnike tveganja nastanka in različna merila, kaj je avtoimunska bolezen, sploh točno določite, katere bolezni so bolezni imunskega sistema? Koliko je že uradno klasificiranih?
Teh bolezni je okoli 80, vsaka je zgodba zase glede diagnostike in zdravljenja, in pri tem dilema, ali gre za avtoimunost ali ne, niti ni tako pomembna. Medicina je izkustvena veda, tako pri diagnostiki kot zdravljenju imajo vrednost predvsem statistično ovrednotene izkušnje o postopkih, ki so bolnikom prinesli največje olajšanje in možnost ozdravitve. Dobrodošla je torej vsaka diagnostična ali terapevtska metoda, ki pomaga k objektivno dokazljivemu boljšemu zdravljenju, ne glede na to, ali jo v celoti razumemo ali ne.
S tem je, predvidevam, povezano tudi ne prav preprosto postavljanje diagnoze. Kot je rekel letošnji predsednik kongresa v Ljubljani prof. Yehud Shoenfeld, dr. med.: »Vse je avtoimunsko, če se ne dokaže drug vzrok.« Kako sicer poteka dokazovanje bolezni?
Res je, da je precej kroničnih vnetnih in degenerativnih bolezni, ki jim ne vemo vzroka, in je prva misel, da gre morda za avtoimunost. Avtoimunost namreč tipično povzroča kronično vnetje, napredujoče okvarjanje ter propadanje tkiv in organov. Hipotetično so take bolezni lahko tudi posledica kroničnih, še nepojasnjenih infekcij, zlasti virusnih ali pa dednih okvar. Vendar je treba za infekcijsko ali genetsko razlago imeti zelo konkretno dokazan vzrok, torej določen mikroorganizem ali gensko mutacijo. Dokler ni takih dokazov, pa se dejansko bolezen pripisuje nekakšnemu kroničnemu vnetju in avtoimunosti. A dokazana avtoimunost je šele takrat, ko se dejansko najdejo avtoimunska protitelesa, ki uničujejo lastne celice in tkiva ter s tem povzročijo bolezen.
Katere so najbolj razširjene avtoimunske bolezni?
Najbolj razširjene so avtoimunska bolezen ščitnice, revmatoidni artritis, sistemska lupusna bolezen, multipla skleroza, avtoimunski diabetes, celiakija, Chronova bolezen, avtoimunske bolezni ledvic in psoriaza.
Avtoimunske bolezni kot kronične bolezni lahko prizadenejo enega ali več organov. Kakšne pa so posledice na telesu, ki jih puščajo avtoimunske bolezni?
Gre za kronično vnetje, ki navadno poteka v zagonih. Ob tem se postopoma okvarja funkcija napadenega organa in zato organizem obremeni izpad funkcije, ki bi jo napadeni organ moral opravljati. Po drugi strani pa ima tudi kronično vnetje samo po sebi veliko škodljivih vplivov na organizem in zdravje – od slabega počutja, bolečin, delovne nezmožnosti, okvar imunskega sistema, padca odpornosti proti okužbam pa do nevzdržnih psihosocialnih obremenitev, ki jih prinese taka bolezen.
Odločilno naj bi bilo spremljanje avtoimunske bolezni, predvsem interdisciplinarno. Kako jo spremljate, obvladujete, zajezite in ali se jo sploh da ustaviti in dokončno pozdraviti?
Vsak bolnik z avtoimunsko boleznijo je zgodba zase, kajti pri bolezni gre lahko za blage zagone avtoimunosti, ki jih ustavijo že mehanizmi kontrole vnetja lastnega telesa (predvsem stresni hormoni), in čisto mogoče je, da taki valovi avtoimunosti samo enkrat ali le nekajkrat v življenju zanihajo do mere, ko to človek občuti kot bolezensko težavo. Drug ekstrem pa so hudi napadi, ki brez intenzivne terapije in tudi dolgotrajne terapije v smislu zaviranja imunskega sistema ne pojenjajo. Seveda pa ima taka terapija praviloma tudi stranske učinke, zavora imunskega sistema na primer zavre avtoimunost, vsekakor pa hkrati prinese tveganje za okužbe, to sta dve plati iste medalje.
Kakšen napredek so prinesla biološka zdravila na področju avtoimunskih bolezni?
Biološka zdravila delujejo ožje na proces vnetja, ki je vzrok okvar pri avtoimunski bolezni, To pomeni, da ima zdravljenje manj stranskih učinkov. Če pa je način zaviranja vnetja z določenim biološkim zdravilom še zelo blizu kritični motnji, ki je značilna za določeno avtoimunsko bolezen, pa je tako zdravilo lahko skoraj »čudežno« učinkovito v primerjavi s klasičnimi protivnetnimi zdravili.
Predvsem nekatera biološka zdravila delujejo ožje na proces vnetja, ki je vzrok okvar pri avtoimunski bolezni, in s tem nadomeščajo streljanje po celotnem imunskem sistemu, kot to delajo klasična zdravila za avtoimunske bolezni, kot so kortikosteroidi in citostatiki. To pomeni, da ima zdravljenje manj stranskih učinkov. Če pa je način zaviranja vnetja z določenim biološkim zdravilom še zelo blizu kritični motnji, ki je značilna za določeno avtoimunsko bolezen, pa je tako zdravilo lahko skoraj »čudežno« učinkovito v primerjavi s klasičnimi protivnetnimi zdravili – lep primer je na primer zdravljenje Crohnove bolezni z biološkimi zdravili, ki zavirajo molekulo TNF.
