prof. dr. Ema Mušič, dr. med., specializirana internistka, Bolnišnica Golnik
Kljub napredku znanja o vzrokih in mehanizmih bolezenskega procesa v dihalih pri astmi še vedno srečujemo bolnike, ki subjektivnih simptomov te bolezni ne ocenjujejo ustrezno. V takih primerih tudi zdravljenje in samozdravljenje ne poteka primerno in tako se ustvari začaran krog težavne in na terapijo neodzivne astme.
Astmo ima10–16 % naših prebivalcev. Vedeti je treba, da astme ne moremo ozdraviti, a s sodobnimi zdravili in ustreznim življenjskim režimom jo obvladujemo v neaktivni fazi. Razpoznati moramo bolnike, ki so sprejemljivi za pogostejša in hujša poslabšanja astme, ter jih posebej pozorno obravnavati. Govorimo o posebnem fenotipu hude astme.
Značilnosti astme
Nikoli ne bo preveč poudarjeno, da je astma vnetna bolezen sluznice dihalnih poti, ki nastane ob določeni dedni pogojenosti. To vnetje aktivirajo alergeni, virusi, fizikalne neugodnosti vdihanega zraka, kemične snovi v zraku, psihična neravnotežja, stres, telesna aktivnost. Aktivno vnetje sluznice povzroči oteklino, krč gladkih mišic, povečano izločanje bronhialne sluzi, kar vse privede do zožitev ali obstrukcije, to pa lahko merimo. Dihalne poti postanejo preveč občutljive za dražeče snovi v zraku. Bolnik pa tedaj ovirano diha, kašlja, v pljučih mu piska med oviranim izdihom, v prsih mu je tesno. To je občutek dušenja, astma je v aktivni fazi, je v poslabšanju. Cilji sodobnega zdravljenja astme so v tem, da bolnik nima poslabšanj, da ga astma ne ovira pri dnevnih aktivnostih, ne potrebuje olajševalnih zdravil in ima normalno pljučno funkcijo. Današnji astmatik naj bo torej v mirujočem stanju tskega vnetja in brez simptomov astme. Potem ko je zdravnik opredelil tip in stopnjo intenzivnosti astme, naj bo bolnik poučen o preprečevalnih protivnetnih zdravilih in o olajševalnih zdravilih ter zlasti o simptomih, ki napovedujejo aktivacijo – poslabšanje astme. Simptomi so spremenljivi, pogosto je to nočni kašelj s tesnobo v prsih, jutranja dušenja in ovira dihanja pri telesni obremenitvi.
Merilec PEF, imenovan tudi merilnik pretoka zraka, je enostavna naprava, s katero alergiki in astmatiki dnevno preverjajo svoje stanje in vodijo dnevnik, s pomočjo katerega lažje odkrijejo sprožilce bolezni.
Kdaj je astma res optimalno urejena?
Astma je urejena, če bolnik nemoteno opravlja svoje delo, če noči normalno prespi, če ne čuti potrebe po pogostejši uporabi olajševalnega zdravila. Če astma daljši čas ni urejena, ob kroničnem vnetju v bronhijih nastanejo trajne okvare, tudi brazgotine, ki jih ni možno odpraviti; tako normalnega dihanja ne moremo več vzpostaviti, astma je postala kronična. Dobro je, če ta dejstva ob rednih svetovanjih prediskutiramo in pokažemo zanimanje za življenjski slog astmatika.
Kateri simptomi kažejo, da astma ni dobro urejena?
Nadzor nad astmo ni zadovoljiv, torej ni urejena, če potrebuje bolnik olajševalno zdravilo več kot dvakrat tedensko. V pogovorih usmerimo pozornost na nočne simptome: kašelj, piskanje, stiskanje v prsih, zbujanje zaradi kašlja, nočno potrebo po olajševalnem zdravilu, prezgodnje zbujanje s kašljem. Takim nočem sledi zaspanost in utrujenost čez dan, ker je bil moten spanec. Najpogostejši vzrok prehoda v neurejeno astmo so virusni prehladi. Zato naj astmatik med takim prehladom v soglasju z zdravnikom takoj poveča terapijo astme in to z obojimi: protivnetnimi preprečevalnimi in olajševalnimi zdravili.
Kaj so normalne in kaj omejene fizične aktivnosti?
Za dobro urejeno astmo ni nobenih omejitev, tudi za športnike ne. Seveda pa moramo urejenost potrjevati s samoanketami o simptomih, z dejansko potrebo po olajševalcih in poskrbeti za dodatno terapijo, da urejenost spet dosežemo. Ko prehlad mine, smo spet lahko normalno aktivni in zmogljivi, med samim prehladom pa manj. Posebej občutljivo vodimo zdravljenje astme športnikom, intenzivnim rekreativcem, ki jih moramo ustrezno poučiti, kdaj potrebujejo večje doze inhaliranih zdravil.
Kaj naj vsebuje pogovor z zdravnikom?
Neizogibno je preverjanje o tehničnem rokovanju z zdravili v različnih vdihovalnikih. Prepogosto bolnik ne loči dobro med olajševalnimi in preprečevalnimi zdravili, zato slednja kar opusti, ker po njih subjektivno ne občuti olajšanja. Nismo mu dovolj poudarili, da tako zdravilo preprečuje in zdravi vnetje bronhov, kar je osnova same astme.
Cilji sodobnega zdravljenja astme so v tem, da bolnik nima poslabšanj, da ga astma ne ovira pri dnevnih aktivnostih, ne potrebuje olajševalnih zdravil in ima normalno pljučno funkcijo.
Tega se mora zavedati, da potrebnega zdravila ne opusti. Tudi pravilno sproženje vdihovalnika pogosto »škripa« in ga moramo pri zdravniku preverjati in poučevati. Temu pa sledi pogovor o simptomih neurejene astme. Svetujemo tudi, naj bo vdihovalnik nameščen na vidnem mestu ob jutranjih in večernih opravilih, da ne bo pozabljen. Pomemben je poudarek, da se samo olajševalno zdravilo vdihava tudi izven odrejenih terminov, torej po potrebi. Protivnetno – preprečevalno zdravilo pa se vdihava redno in v terminih, ki jih je določil zdravnik za določeni tip astme. To je zelo pomembno pri najtežjih oblikah astme, ki zapadajo v pogosta poslabšanja ali pa preidejo kar v kronično aktivno astmo. Zelo pogosta potreba po olajševalnem zdravilu govori za hudo neurejeno astmo in tedaj je nujen obisk zdravnika. Naj ne izpade pogovor o kajenju – aktivnem in pasivnem – pa tudi poklicno delo moramo proučiti, saj ti dejavniki povzročajo neurejeno astmo. Zdravnik pozna tudi redke primere astme, kjer so prisotni kašelj, izkašljevanje sluzi in občutek tesnobe, vendar pa obstruktivne motnje ne prikažemo. Preprečevalna protivnetna zdravila so tedaj lahko uspešna.
Izbira zdravil glede na stopnjo bolezni
Zdravnik oceni intenzivnost bolezni po mednarodnih smernicah in bolezen se lahko spremlja s testom act (Asthma Control Test). Vprašalnik vsebuje 5 vprašanj o simptomih v preteklem mesecu. Bolnik naj bi ga izpolnjeval enkrat na mesec in vsak odgovor ocenil z intenzivnostjo simptoma 1–5. Seštevek točk 19 ali manj pomeni slab nadzor nad astmo, na mestu je posvet z zdravnikom. Bolniku z astmo omogočimo tudi meritve obstrukcije v bronhih z merilnikom PEF (Peak Expiratory Flow); vrednosti si beleži in jih ob posvetu pokaže zdravniku. Blage stopnje astme zdravimo s preprečevalnimi inhalacijskimi glukokortikoidi ob dodatku olajševalca po potrebi, intenzivnejše in najtežje astme pa redno s preprečevalnimi – protivnetnimi glukokortikoidi in dodanimi olajševalnimi pršili, lahko dodatno tudi s protivnetnimi tabletami. Neuspešno začetno zdravljenje narekuje ponovno presojo diagnoze. Le eksplicitno potrjeno astmo zdravimo s kombiniranimi pršili, ki vsebujejo obe vrsti zdravil: preprečevalna in olajševalna, neredko še z dodatnimi antilevkotrieni v tabletah. Akutno hudo poslabšanje astme zahteva kratko bolnišnično zdravljenje in nadzor. V trenutku potrebe po hospitalizaciji ne smemo odlašati, saj je to stanje, ki ogroža življenje.
Članek je bil objavljen v reviji Naša lekarna št. 63, maj 2012.
